中医完整病历模板

中医完整病历模板时间姓名医范文工作单位职别上海彭浦机器厂炊事员性别男住址上海市中山中1316号年龄52岁入院日期2010-1-4婚否已婚病史采取日期2010-1-4籍贯江苏建湖县病史记录日期2010-1-4民族汉病史陈述者患者本人主诉上腹部隐痛1年，伴头昏，黑便2次姓名医范文工作单位职别上海彭浦机器厂炊事员性别男住址上海市中山中1316号年龄52岁入院日期2010-1-4婚否已婚病史采取日期2010-1-4籍贯江苏建湖县病史记录日期2010-1-4民族汉病史陈述者患者本人　　主诉上腹部隐痛1年，伴头昏，黑便2次　　现病史　患者于2009年初起发现上腹部无规律性隐痛，不暖气、泛酸，无恶心、呕吐、与饮食无明显关系。半年后病情逐渐加重，上腹部隐痛从无规律性发展为有规律性，一般在饭后2～3小时发生，无放射性痛，偶有暖气、反酸、未发现呕吐、黑便、腹部喜暖喜按，得食则安。每次疼痛持续约15～20分钟。服硫糖铝、胃铋镁、胃舒平等药后症状可以缓解。自得疼痛规律性后，自己每天在发病前一小时服药，可以避免发病或减轻症状。今年元月3日上午无显诱因突感神经疲乏力，下午一时感腹况且烧灼感，3时左右进热麦乳精300ml。继而出现精神萎软。四肢乏力，解黑色糊状大便约150g，20分钟后感心悸、出汗、四肢不温、即送本院急诊。当时神志清楚，血压正常，大便隐血试验+++，血红蛋白88g/L。给补液、止血等治疗，4日清晨又解柏油样糊状便一次，约200g。头昏如房转屋倒，视物模糊、两腿乏力，以“急性上消化道出血”收治。　　过去史　平素健康，幼年时有无患过“麻疹”不详，否认脓血便及其他急慢性传染病史。预防接种不清楚。　　系统回顾　　五官器：牙4|曾因“龋病”经常疼痛，于10余年前拨除，余无特殊。　　呼吸：无长期咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。　　循环系：无心悸、气短、气急、夜间阵发性呼吸困难诼下肢浮肿史。　　消化系：1989年因大便表面有鲜血，诊断“肛裂”出血，已愈。无慢性腹泻史，无黄疸史。　　血液系：无头昏、皮肤粘膜出血及其他慢性出血史。　　泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿障碍史，无腰豢、浮肿史。　　神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽畜、意识障碍及精神错乱史。　　运动系：无关节疼痛、运动障碍、脱位及骨折骨。　　外伤、手术史：1999年左手背及右示指外伤，致示指第1～2两节缺损，左手背疤痕。　　中毒及药物过敏史：无。　　个人史　生于上海，未到过外地。16岁参加工作，吸烟20年，每天10～20支；饮酒20年，每次白酒50ml。近半年已戒烟。20岁结婚，妻有高血压史。　　家庭史　20年前父患结核病故；母10年前病故，病因不详；姐有高血压病史。二子一女身健康。　　体格检查　　一般情况　体温37℃，脉搏62/min，脉象细缓，呼吸16/min，血压18/11kpa(135/82.5mmHg)发育正常。营养中等。轻度贫血貌，自由体位，表情自然，神经清楚，应答切题，检查合作。　　皮肤　面色微萎黄，无黄染，弹性好，无水肿、出汗，无皮疹、紫癜。胸腹部多处散在共豆大小白斑、针尖大小红痣及少数黑痣。左手背疤痕如鸡爪状，无肝掌、血管蛛及溃疡。　　淋巴结　全身浅表淋巴结无肿大、压痛。　　头部　　头颅：无畸形，无压痛，无外伤、疤痕、头发乌黑光泽、分布均匀。　　眼部：眉毛不脱落，脻毛无倒生，双眼无浮肿，眼球不突出，睑结膜稍苍白，球结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大，对光反应良好。视力较差。　　耳部：两侧耳郭无畸形，外耳道无溢脓及出血，乳突无压痛，听力粗测正常。　　鼻部：无畸形，无鼻塞、流涕、鼻中隔无偏曲，嗅觉无特殊，各鼻窦无压痛。　　口腔：口唇稍淡，无疱疹，皲裂，牙齿4缺如，龋蚀，齿龈无肿痛，出血及溢脓，舌质偏淡，舌苔薄白，舌居中，无震颤，萎缩，口腔粘膜无斑疹、溃疡，无假膜或色素沉着。扁桃体不大，咽部无充血，悬雍垂居中。　　颈部　以称，柔软，甲状腺不大，颈静脉无怒张，未见异常动脉搏动，气管居中。　　胸部　胸廓两侧对称，肋间隙稍见增宽，胸壁无压痛及静脉曲张，乳房对称。　　肺脏　视诊：呼吸运动两侧对称。　　触诊：语颤两侧相等，无胸膜摩擦感。　　叩诊：两肺叩诊呈清音，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸活动度4cm。　　听诊：两肺呼吸音清楚，未闻及干、湿罗音及胸膜摩擦音。　　心脏视诊：心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，无弥散，心前区无局限膨隆及异常搏动。　　触诊：心尖搏动最强部位于在第5肋间锁骨中线内0.5cm，无抬举性冲动，无摩擦感及细震颤。脉细缓。　　叩诊：心浊音界如右表。　　听诊：心律齐，心率62/min，心尖部可闻及Ⅰ级吹风样收缩期杂音，其他各瓣音区无杂音，无心包摩擦音。A2＞P2。左（Cm）肋间右（cm）2Ⅱ33Ⅲ53Ⅳ7Ⅴ9　　腹部视诊：腹平坦，两侧对称，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲线，无胃肠蠕动波及肠型。　　触诊：腹柔软，无压痛及反跳痛，喜按，肝肋缘下1cm、剑突下3cm、质软，边缘锐，表面滑、无触痛。脾肋下未触及，肾未触及。　　叩诊：肝浊音上界右锁骨中线第5肋间，肝、脾区无叩无痛，无过度回听响，腹部无移动性音。　　听诊：肠鸣音正常，胃区无振水声、肝、脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。　　外阴及肛门外生殖器发育正常，尿道口无分泌物。报睾丸双侧等大，无触痛，无肿胀，附睾无结节　。肛门胸膝位3点处有绿豆大小皮瓣。　　脊柱及四肢脊柱无畸形，无压痛及叩击痛，肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形、无静脉曲张和肌肉萎缩，双侧肌力、肌张力正常、对称，关节无红肿及压痛，行动自如，右示指未二节缺损。　　神经系统肢体知觉及运动正常。肱二头肌腱、肱三头肌腱、膝腱、跟腱反射均正常，腹壁反射、提睾反射均存在，巴彬斯奇征及克尼格征阴性。　　检验　　血红蛋白88g/L，尿常规阴性，粪常规阴性，大便隐血试验+++。　　小结　　患者男性，53岁，上腹中隐痛1年，伴头昏、黑便2次。检查：急性病容，面色略苍白，唇稍消，全身浅表淋巴结不肿大。眼结膜稍苍白，颈软，两肺呼吸音清晰，心尖可闻及收缩期1级吹风样杂音。腹软，上腹无压痛，肝肋缘下1cm，质软，表面光滑，脾未触及。脊柱及四肢关节正常，右手示指末二节缺损，左手背疤痕。血红蛋白88g/L，大便隐血试验+++。　　辩证分析　　病史1年。中脘隐隐作痛，久久不愈，近暖喜按，得食则安，无明显区酸暖气。入院前一天突感中脘嘈杂，头晕目眩，四肢乏力，继则大便稀溏不实，色黑如漆，脉细缓，无结代。面色萎黄，爪甲不华，舌质淡，苔薄白。脾胃虚寒，气机不畅，血因寒而凝，脉因寒而闭；脉闭而血凝，不通则痛，日久及血，久病入络。伤阳络则血上溢，伤阴络则血下溢，上下交损，营血亏耗，则头晕目眩这所由来也。最后诊断（2010-1-12）初步诊断中医　1.胃脘痛（脾胃虚寒，瘀血阻络）中医　1.胃脘痛（脾胃虚寒，瘀血阻络）　　2．眩晕（气血两亏）　　　　　2．眩晕（气血两亏）西医1.急性上消化道出血，十二指肠球部溃疡西医1.急性上消化道出血，消化性溃疡，胃癌?　　2．眼底出血原因未明（1991-1-15）　　　2.失血性贫血，急性　　3．示指缺损，外伤性，右手末二节　　　3.外伤性示指缺损，右手末二节　　　4．龋病,　　4．龋病,　　病程记录　　患者汪福周，男笥，52岁，因上腹部隐痛1年，伴头昏、柏油样便2次，于今日上午经急诊入院。上腹部规律性疼痛，喜暖喜按，得食则安，无明显消瘦，昨日突然胃内嘈杂灼热，进热饮料后出现头昏目眩，继则排黑便2次，体温正常，轻度贫血貌，血红蛋白88g/L，心、肺未见特殊。有较长期烟酒嗜好。舌质淡，脉象细缓，考虑溃疡病并发上消化道出血。但患年龄在40岁以上，胃癌亦不能除外。目前患者一般情况尚稳定。先给予流食，静脉补液。　　中医辩证属胃虚寒，瘀血阻络、气血亏损，根据急则治疗标，缓则治本的原则，先拟化瘀通络，活血止血。处方如下：　　（1）云南白药壹瓶　0.5g　qid　　白芨粉　　24.0,6gbid　　（2）炙黄芪15.0　川桂枝9.0　　生白芍18.0　　炙甘草　3.0　　大枣　　七枚　　炒蒲黄9.0　　五灵脂9.0　　　地榆炭6.0　　侧柏炭6.0　　2剂。今明各一剂，水煎2次，上午9时煎服，一次凉服，下午3时煎服，一次凉服。　　严密观察病情，明日作血红蛋白，大便隐血等检查，备血。在出血停止后，申请胃肠钡餐、胃镜等检查，以明确诊断。　　朱春琴　　2010-1-5　　患者仍感并没有昏乏力，解黑色糊状便一次，约200g左右，无腹痛，查血红蛋白76g/L，白细胞4.7×109/L，中性76%。出血情况尚未完全控制，继续补液。嘱患者绝对卧床休息，并继续严密观察病情变化。　　输液中加用止血剂，静滴。朱春琴/王光明　　2010-1-6　今晨张主任及申主治医师巡诊，病人一般情况尚可，头昏减轻，大便开始转黄，唯面色仍苍白，神疲乏力，脉沉细无力，舌质淡胖，舌苔薄白。分析：气为血帅，血为气母，血去阴伤，气随血亡。应予溢摄血，用当归补血汤加味。　　全当归9.0　　炙黄芪15.0　　杭白芍15.0　　　地榆炭6.0　　侧柏炭6.0　　　贯众炭6.0　　　炒山药9.0　　　　　制黄精9.0　　肥玉竹9.0　　生　地6.0　　大　枣七个　　　炙甘草3.0　　3剂。每日1剂，水煎2次，上、下午分服。朱春琴　　2010-1-10　　今日胃镜检验，见到十二指肠球部近大弯侧粘膜稍肿胀、充血，有粘膜集中，中心稍凹陷，上有撒霜样发白斑点，诊断十二指肠球部溃疡。沈主治医师认为从病因、症状分析，溃疡病合并出血为本，分贫血为标。根据“甚者独行，间者并行”的原则，考虑应用黄芪建中汤加减，以建中扶脾，益气养血。朱春琴　　2010-1-15　　今日眼科会诊：视力左0.2，右1.2，双眼晶体皮质轻度混浊，两眼底下方视网膜可见小片蝉红色出血区，两眼黄斑可见翳状黑色混浊，拟诊：①眼底出血，原因待查；②两眼老年性白内障，早期。嘱用中药治疗，减少活动。继续寻长眼底出血原因。朱春琴/王光明　　2010-1-20　交班记录　　患者男性，52岁，已婚，因上腹部隐痛1年。伴黑便、头昏1天，于1月4日急诊入院。患者血压18/11kpa，而色萎黄，爪甲不华，舌质淡，脉细，大便隐血试验强阳性。入院后给予补液、云南白药、白芨粉以及腱益气、摄血等法治疗，黑便消失，病情日趋稳定。血压19/12kpa(142.5/90mmHg),胃镜检查确认为十二指肠球部溃疡。因患者视力减退，经眼科会诊发眼病出血。　　目前病人时感头昏、乏力，纳谷不馨，有时大便带鲜血，血红蛋白92g/L。请注意：①定期观察血红蛋白变化情况，并注意黑便。②1周后邀眼科复诊。朱春琴/王光明　　2010-1-29　出院记录　　患者因上腹隐痛1年，伴黑便2次，头昏，而入我科治疗。入院体检：贫血外貌，血压18/11kpa。腹软，无肿块，无压痛，肝脏于肋下1cm，脾未触及，血红蛋白88g/L，大便隐血强阳性。入院后给予支持疗法，云南白药、白芨粉以及健脾益气、摄血等方法治疗，病情日趋稳定，腹痛缓解，血压19/12kpa，大便隐血试验阴性，眼底出血（原因未明）好转，血红蛋白上升至116g/L，肝、肾功能正常。今日出院，共住院25日。　　根据“损其脾者，调其饮食，适其寒温”，出院后继续服用健脾养胃方药，小建中汤加减：　　炙黄芪12.0　川桂枝9.0　　生白芍18.0　　生米仁15.0　　红　藤　9.0　　冬瓜子15.0　炒山药15.0　　黄　精　15.0　　玉　竹9.0　　甘草　3.0　　大　枣10个　　七剂。每日一剂，水煎二次，上、下午分服。　　出院诊断　　中医　1.胃脘痛（脾胃虚寒，瘀血阻络）；　　2．眩晕（气血两亏）；　　3．圆翳内障，双侧；　　4．食指缺损，外伤性，右手末二节　。　　西医　1.急性上消化道出血，十二指肠球部溃疡；　　2．眼底出血，原因未明；　　3．老年性白内障，双侧；　　4．示指缺损，外伤性，右手末二节　。　　嘱咐　1.注意寒温，防止受凉；　　2．注意饮食调养，不吃生冷、油炸以及刺激性食物；　　3．休息2周，门诊随访，2个月后门诊胃镜或上消化道钡餐复查。