自发性小肠破裂穿孔的护理普外科2014-01概述小肠始于幽门，下接盲肠，全长约5~7M，包括十二指肠、空肠及回肠。小肠的血液供应来自腹主动脉的分支肠系膜上动脉。小肠接受交感神经和副交感神经双重支配。生理小肠是消化和吸收食物的重要部位：如正常成人每天经小肠分泌的液体量可达8L。小肠还可分泌多种胃肠激素，如促胰液素、高血糖素、生长抑素抑胃肽、胃动素等。肠道还发挥着重要的免疫功能。发病原因自发性性小肠破裂较少见，其发病机制可能与以下因素有关：①肠管内压力增高，与肿瘤、套叠、炎症性狭窄、粪石、粘连及绞窄等多种原因引起的肠梗阻有关。②与肠壁缺血、坏死，与肠系膜绞窄、粪石压迫、粘连索带直接压榨肠壁等因素有关。③肠壁本身的病理改变，如急性出血性坏死性肠炎、肠结核、肠伤寒、克罗恩病等，均有相应的肠壁病理性改变。④腹腔内压力突然增高，如便秘、咳嗽、用力排尿或者负重等是常见的发病诱因。非外伤性小肠破裂的病因复杂，术前诊断较困难，容易误诊。延误诊断常导致严重的腹腔感染、休克、甚至MODS，因此，早期诊断至关重要。诊疗要点①仔细询问病史。②突发腹痛的部位：绝人多数小肠破裂尤其是回肠破裂的突发腹痛，部位在下腹部而后渐延及上腹部，另外，腹部压痛、反跳痛及腹肌紧张较明显的部位也多在下腹部。③注意与消化性溃疡穿孔相鉴别：近段空肠破裂临床
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现与溃疡病穿孔相似，溃疡病穿孔尤其是空腹穿孔，有些症状较轻者可给予保守治疗，而空肠破裂保守治疗会导致严重的腹腔感染、休克发生。部分老年患者对病痛反应迟钝，记忆力下降，对病史描述不清，体检欠合作等特点，常致临床接诊时诊断困难，这时更需耐心细致体检，严密观察病情变化，并充分利用B超、x线检查，结合诊断性腹腔穿刺等，全面
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病情，避免延误诊断。⑤诊断性腹腔穿刺简单易行，阳性结果有助于诊断。使患者向穿刺侧侧卧5分钟、于叩诊浊音区穿刺可提高阳性率。穿刺针进入腹腔(抵抗感突然消失时)后开始抽吸，同时缓缓退针，腹腔积液较少时，多在退针至壁腹膜水平抽得积液，待针一退出腹腔即固定针栓停止抽吸，抽出液体送实验室检查以明确性质。一次腹腔穿刺结果阴性不能贸然否定诊断，多部位重复穿刺可提高阳性率。治疗方面，早期手术是减少并发症、保证治疗成功的关键。部分患者因发病时间短、肠破裂孔较小、腹腔污染轻，早期诊断困难。临床表现及治疗小肠破裂后可在早期即产生明显的腹膜炎，故诊断一般并不困难。小肠破裂后，只有少数病人有气腹；所以，如无气腹表现，并不能否定小肠穿孔的诊断。一部分病人的小肠裂口不大，或穿破后被食物残渣，纤维蛋白素甚至突出的粘膜所堵，可能无弥漫性腹膜炎的表现。小肠破裂的诊断一旦确定，应立即进行手术治疗。手术方式以简单修补为主。一般采用间断横向缝合考试，大收集整理以防修补后肠腔发生狭窄。有以下情况时，则应采用部分小肠切除吻合术：①裂口较大或裂口边缘部肠壁组织挫伤严重者；②小段肠管有多处破裂者；③肠管大部分或完全断裂者；④肠系膜损伤影响肠壁血液循环者。病情观察1、腹痛的部位、时间、性质及伴随症状2、有无恶心呕吐、呕吐物的颜色、量、性质。3、有无失眠、多汗、紧张、焦虑情绪等。4、定时测量生命体征、观察腹部体症改变，遵医嘱记录二十四小时出入量。护理措施（一）术前护理1、普外科一般护理常规2、严密观察病情变化、遵医嘱处理，做好护理记录（1）每15-30分钟监测生命体征一次；（2）观察患者有无神志、面色、腹部体症、有无压痛、反跳痛等腹膜炎体征（3）对疑有腹膜刺激征者可行腹腔穿刺术3、遵医嘱积极补充血容量、防止休克、应用抗生素防治腹腔内感染。4、禁食、胃肠减压。5、观察期间患者卧床休息，不随意搬动患者，以免加重病情。严禁使用止痛剂，以免掩盖病情。6、做好心理护理，解除患者紧张心理，积极配合治疗。7、完善术前准备。术后护理1.环境2.体位：麻醉清醒后若血压稳定取低半卧位（利于呼吸循环，减轻切口张力，利于腹腔渗出液积聚于盆腔）3.皮肤护理，适量活动病情观察1.生命体征2.胃肠减压，保持有效引流，减少消化液持续漏出3.伤口敷料：定时更换切口敷料，切口部位渗出液较多时，及时更换被渗出液污染的敷料，保持切口敷料的清洁和干燥4.保持引流管通畅：妥善固定引流管，防止受压扭曲、堵塞等，确保有效引流；翻身时留出适量的长度，防止牵拉；密切观察引流液的性质、颜色、量等，如：持续引流大于100ml每小时，及时报告医生5.腹部症状和体征（警惕腹膜炎、肠梗阻），其他并发症饮食护理1.术后禁食2.密切观察24小时出入量，维持体液平衡3.一般肠蠕动恢复后拔出胃管，拔管当日少量饮水或米汤，随后的2个星期逐渐由流质过度到半流质，软食，普食。一定要掌握循序渐进、少量多餐的原则并发症的预防和护理肠粘连术后早期活动：协助病人翻身活动肢体，鼓励病人尽早下床活动，促进肠蠕动。密切观察病情吸入性肺炎预防：病人呕吐时应协助坐起或头偏向一侧，呕吐物及时清理，并记录呕吐的量、颜色及其性状。病情监测：观察病人是否发生呛咳，有无咳嗽、咳痰、胸痛及寒战、发热等全身感染症状。护理：若发生吸入性肺炎，除遵循医嘱及时予以抗菌药物外，还应协助病人翻身、扣背、予雾化吸入，指导病人有效呼吸。腹腔感染及肠瘘避免感染：严格无菌操作。营养观察：观察病人术后恢复情况，若有异常，及时通知医生。护理评价病人呕吐、腹胀有无缓解，肛门排气、排便是否恢复；生命体征是否平稳，脱水症有无纠正。病人腹痛程度是否减轻，舒适度是否改善。病人体温是否维持在正常范围。病人有无发生腹腔内感染、肠瘘、肠粘连等术后并发症，若发生，是否得到及时发现和处理。健康教育少食刺激性强的辛辣食物，宜食营养丰富、高维生素、易消化食物，避免暴饮暴食、饭后剧烈运动。注意饮食及个人卫生。保持大便通畅。保持心情愉悦，每天进行适量体育锻炼。加强自我监测。再见！谢谢！
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