双胎输血综合征

双胎输血综合征双胎分类双卵双胎（双绒毛膜双羊膜囊双胎）单卵双胎（双绒毛膜双羊膜囊双胎、单绒毛膜双羊膜囊双胎、单绒毛膜单羊膜囊双胎）双胎输血综合征(TTTS)是指两个胎儿之间经过胎盘血管吻合进行血流输注,从而引发一系列病理生理改变及临床症状。双胎输血综合征是双胎妊娠中严重并发症。见于单绒毛膜囊双胎,发生率占单绒毛膜囊双胎妊娠4－35%。在全部双胎妊娠中发生率约为1.6%。绝大多数胎儿早产,预后不良,围生期死亡率达60%~100%。发生机理单绒毛膜囊双胎因为两个胎儿共用一个胎盘,脐血管分支较易在胎盘内形成吻合。吻合形式有动脉-动脉吻合、动脉-静脉吻合及静脉-静脉吻合。胎盘中间有很显著血管交通支单绒毛膜双胎妊娠胎盘血管吻合发生率高达85%－100%,但不是全部胎盘血管吻合者均发生TTTS。多数情况下动-动脉及静-静脉吻合较少发生分流,但若为动-静脉吻合,刚可能造成压力高动脉血流向压力低静脉,出现双胎输血现象。正常脐动脉分支正常胎儿胎盘表面脐动脉（蓝色）与脐静脉（红色）相互伴行,血流经过脐动脉,从脐动脉流向胎盘,经过伴行脐静脉回流。TTTS单向脐动静脉分流胎盘表面脐血管为单一血管,脐动静脉不相互伴行,供体脐动脉（蓝色）和受体脐静脉（红色）在胎盘表面同一小孔进出,在胎盘深部出现动静脉交通。TTTS出现显著双胎之间不平衡性生长。表现为一胎羊水过多,胎儿较大,另一胎羊水严重过少或无羊水而“帖附”于子宫壁上（固定胎）,此种胎儿生长发育迟缓,两胎间体重相差20%以上,此种情况变称为一胎羊水过少/一胎羊水过多序列征（TOPS）。TOPS演变过程其它脐带插入异常（边缘或帆状插入）脐带插入异常和胎盘面积不一致和脐带插入异常应该是双胎体重不一致另一个原因。球拍状胎盘失血一胎称为“供血儿”接收血一胎称为“受血儿”。受血儿因为双胎输血综合征两个胎儿血流量改变很大。受血儿血容量急剧增加,血红蛋白升高、血压升高、心肌肥厚、心脏扩大、肝肾增大、体重增加快,动脉管壁平滑肌增厚、羊水量过多。从供血儿来血是低氧血（脐动脉内含是低氧血）,所以受血儿血氧分压降低,出现一系列低氧血症改变,如胎儿水肿、血流动力学改变加上血容量大大增加,最终可发生充血性心衰。受血儿出生后表现为多血征、血液过多、血粘度增高、高血压、心脏肥大、皮肤及皮下组织水肿、体重相对较重（较供血儿重20%以上）、皮肤较红,红细胞、血红蛋白比容均增高。供血儿对于供血儿而言,因为失去太多血液,循环血量大大降低,出现血红蛋白低,生长发育迟缓、活动受限,心脏小、动脉管壁薄和羊水过少或无羊水。供血儿出生后表现为贫血、循环血容量不足、低血压、体重轻、脱水、心脏小等,严重者皮肤苍白,甚至休克死亡。死亡原因严重双胎输血综合征两个胎儿都可能发生宫内死亡。通常供血儿因严重失血、低血压而死亡。大多数受血儿有心血管受损,这也是死亡关键原。也可因供血儿死亡后其脐动脉压忽然降至极低值,低于受血儿静脉压,所以出现动-静脉返流。长久处于高血容量受血儿忽然发生大量失血,引发了血流动力学极度紊乱,心脏不胜败荷而造成死亡。TTTS新生儿临床诊疗标准1．两个胎儿出生体重相差≥20％;2．两新生儿血红蛋白相差5g;（红细胞数相差100万以上）。3．产后胎盘检验肯定为单绒毛膜双胎,单一胎盘;4．胎盘病理检验有吻合支存在。TTTS分级该分级有利于临床处理时机选择。I级:出现羊水过多－羊水过少序列（TOPS）（受血胎羊水过多≥8cm）,供血胎羊水过少（≤2cm）;供血胎膀胱可见,多普勒正常。II级:供血胎膀胱不可见,多普勒正常。III级:供血胎膀胱不可见,且任何一个胎儿出现异常多普勒（脐动脉舒张末期峰缺如或逆向,静脉导管逆流或脐静脉搏动）。IV级:出现水肿V级:胎儿死亡（一个或两个）依据双胎间体重差分度1、＜10%没有意义2、10－25%　轻度3、25－45%　中度4、＞45%　　重度下述表现对诊疗有意义:1、单绒毛膜双胎妊娠2、两羊膜囊羊水不一致,一个羊水过多（最大羊水暗区超出8cm）而另一个羊水过少（最大羊水暗区少于2cm）3、两脐带大小有差异4、羊水过多胎儿有心功效不全5、特征性脐动脉或脐静脉血流流速异常,少数有显著生长不一致。尽管TTTS宫内诊疗标准是最初从新生儿诊疗标准得来,关键依据双胎间体重不一致和血红蛋白水平不一致。产前超声诊疗1.单卵双胎确定:TTTs通常均为单绒毛膜双胎,所以以B超确定其为单绒毛膜双胎为诊疗关键条件。在B超下所见为:(1)单个胎盘,分隔膜与胎盘连接处无双胎峰;(2)同性别胎儿;(3)胎儿间分隔膜薄。确定其为单绒毛膜双胎,取得较高诊疗正确率。性别相异则可排除TTTs诊疗。文件报道女性多于男性。单绒毛膜双胎2.胎儿体重差异及胎儿表现:现在,用B超对胎儿作体重估量各项 参数 转速和进给参数表a氧化沟运行参数高温蒸汽处理医疗废物pid参数自整定算法口腔医院集中消毒供应 中,若以单项计则以腹围最正确,通常认为腹围相差20mm,则体重相差在20%上下。另外,双胎中一个胎儿发育迟缓,又因羊水过少而少动,呈僵化状态,也是TTTs中一个特有状态。两胎发育不一致①双顶径差异≥5mm;②头围差异≥5%;③腹围差异≥20mm;④股骨长差异≥5mm;⑤估量两胎体重差异≥20%.~25%提醒双胎生长差异显著3、出现经典POPS改变羊水过多及羊水过少存在是TTTs关键诊疗条件之一。羊水过少胎儿“帖附”在子宫壁上,胎动显著受限。两胎之间羊膜分隔常与“帖附儿”皮肤紧贴而难以显示。帖附儿常贴于子宫前壁和侧壁,是TTTS关键特征。这种“帖附儿”极少会沉于羊水底部或位于子宫其它部位。供血儿因羊水极少紧贴前壁,受血儿因羊水过多沉于宫底部。帖附儿常贴于子宫前壁4.脐带和胎盘差异:脐带附着胎盘部位异常,常表现为“帖附儿”脐带附着于胎盘边缘部,也可表现为两脐带在胎盘附着处极近,可能发觉两胎间较大血管交通。B超中可见受血者脐带粗于供血者,有时受血者脐带伴有单脐动脉。受血者脐带粗于供血者胎盘附着处极近有文件报道:脐带旋转圈数,在一定长度内,受血儿旋转圈数为供血者两倍。除了诊疗之外有学者还认为此亦可能是TTTs病理基础之一。对胎盘用彩色多普勒超声显像观察可能有利于确定TTTs胎盘血管交通支。脐带根部显著扭转5.两个胎儿内脏差异:受血儿水肿或有充血性心衰表现为胸水、腹水、心包积液、三尖瓣A峰＜E峰,并可出现三尖瓣反流。超声心动图改变胎儿超声心动图检验是TTTS早期诊疗和追踪评定疾病关键手段,另外还用于评判多种不一样诊疗手段对心血管系统短期和长久影响。受血儿心脏改变心室扩张和心肌肥厚都有可能发生,心肌肥厚更多见,通常仅有轻度扩张。通常右心室先发生病变,程度比左心室严重。双心室舒张功效障碍。三尖瓣和二尖瓣反流（中重度反流更常见于III和IV期病人）。伴随右心室肥厚加重,右心室收缩功效减退,三尖瓣反流加剧,经过肺动脉瓣血流逐步降低,造成肺动脉闭锁或狭窄。供血儿心脏改变供血儿心血管改变通常较轻些,极少有心肌改变,心室功效和房室瓣功效常常保持完整。少数供血儿可见舒张末期无血流或血流反向。TTTS心血管改变受血儿右室扩大右室肥厚右室功能不全三尖瓣返流，左室改变肺静脉血流减少脐静脉搏动征脐动脉血流早期增加，以后舒张期血流减少、水肿、肺动脉狭窄。供血儿没有心脏扩大没有心脏肥厚正常LV/RV功能正常静脉导管脐动脉舒张期血流减少脐动脉舒张期血流缺失或缺如TTTS早期诊疗对高度可疑单绒毛膜双羊膜囊单卵双胎妊娠孕妇,在妊娠14周时,最好做颈项部透明层厚度测量,假如透明层显著增厚,则发生TTTS风险增加4倍。对可疑者于妊娠中期每3周进行超声检验,要亲密随访注意两个胎儿生长发育是否一致,羊水量是否大致均等。NT增厚颈后皮肤增厚假如伴随妊娠进展,胎儿大小差异越来越悬殊,羊水量差异越来越显著而且同性别胎儿小者脐动脉血流S/D开始正常,伴随羊水及胎儿差异增大,小个子脐动脉S/D越来越高,甚至出现舒张末期缺如或逆流而大胎儿出现高血容量,表现为膀胱充盈,肝脏增大,脾脏增大,肾脏增大,心脏肥大,心肌肥厚,心瓣膜反流,心包积液,肺水肿,腹水,全身皮肤水肿,头皮出现双环征等,则应该确诊。假如上述情况改变不显著,则2周1次动态超声检验,随访至近足月分娩,产时检验胎盘情况。其实,单凭超声检验做到早期诊疗TTTS极难,对高度可疑者,能够用胎儿镜检验以确诊,同时诊疗。彩色多普勒因为TTs发生病理基础是双胎间血管吻合,严重和较大血管相通能够应用彩色血流显像直接观察出来频谱多普勒能够观察两个胎儿脐动脉血流频谱,双胎脐动脉S／D比值差异多在0．4．以上,有时甚至一胎舒张末期血流倒置,有报道利用S／D比值差异作为评定及估计’ITS指标之一。在单绒毛膜双胎妊娠中,多普勒超声还有其她优势,关键是可依据血流动力学特点,诊疗和 评价 LEC评价法下载LEC评价法下载评价量规免费下载学院评价表文档下载学院评价表文档下载 显著动脉间吻合这种现象会引发在单胎妊娠中少见舒张期速度改变。双胎输血综合征也可经过对大脑中动脉（MCA）和静脉导管这两个血管床行多普勒超声而检验出来。大脑中动脉峰值收缩速度反应血液流入大脑速度。该值相差较大提醒患有双胎输血综合征。静脉导管是胎儿时期存在一根独特血管,营养丰富脐静脉血经过此导管直接回流到右心房,一样我们能够用它来评价心脏情况。双胎输血综合征帆状脐带附着胎盘前置血管判别诊疗双胎输血综合征要与双胎之一宫内生长迟缓相判别。后者也表现为两个胎儿大小不一,小胎儿羊水降低甚至“固定胎”。不过,大胎儿径线正常,极少径线太大,羊水量也在正常范围,不存在充血性心衰。然而,早期、不严重双胎输血综合征仍较难与IUGR相判别。诊疗？连续性降低羊水双胎间微隔膜造口选择性或非选择性胎儿镜激光光凝术美国过去几十年里,连续性降低羊水是诊疗TTTS最被广泛接收方法。但最近几年,选择性胎儿镜激光凝术更为大家接收。