腰椎椎弓根解剖与临床应用南阳市中心医院骨科一病区汤立新前言椎弓根是连接脊柱前后柱的重要结构，是连接后方附件与椎体的最强点，有学者称之为“力核”。1992年KuraiKovic通过CT影象学研究首次在CT上测量，椎弓根内部的尺寸，发现腰椎椎弓根内部皮质和松质分布并非均匀，外侧皮质较内侧皮质薄，腰椎椎弓根内外侧皮质厚度比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。2000年Panjab等对腰椎椎弓根内部进行研究，他们采集6个新鲜冰冻人体标本，发现椎弓根上下壁皮质骨密度相同，而内侧壁较外侧壁则显著增厚，内侧皮质的平均厚度为0.2～0.25cm，外侧皮质为0.1～0.15cm。腰椎椎弓根的特点：腰椎椎弓根高度从L1～L5逐渐变小，而宽度逐渐增大，腰椎椎弓根内缘皮质厚度大于外缘皮质厚度，而上下缘皮质厚度接近，腰椎椎弓根内松质骨高度从L1～L5逐渐变小，而宽度逐渐增大。腰椎椎弓根的特点：腰椎椎弓根矢径角(e角)L1 2.3±1.0°L2 4.2±2.0°L3 5.3±1.0°L4 8.2±2.0°L5 16.6±2.0°腰椎椎弓根的特点：“人字嵴”：解剖学研究发现，在腰椎峡部有一隆起的纵嵴，有人命名为“峡部嵴”。在上关节突根部的后外侧，也有一隆起的纵嵴，称副突嵴。该嵴斜行并与峡部嵴汇合，形成了形似“人”字的嵴，故称为“人字嵴”：人字嵴的出现率为94.5%，变异少，只有少数(19%在L5)人字嵴在干燥标本上较浅和不明显，但在活体中即使人字嵴较浅在，仍能易于辩认并找出，人字嵴顶点即为定位点。椎弓根螺钉置钉
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椎弓根螺钉（PedicleScrews,PS）不同一般骨螺钉,三维空间通过一狭小空间。PS置入一般有三个步骤：1、确定进钉点；2、把握进钉水平面角度（TransverseSectionAngle,TSA）和矢状面角（SagtialSectionAngle,SSA）；3、对进钉深度有一定要求。矢状面角（sagitalsectionangle,SSA）植入PS后，PS与上终板的夹角为椎弓根螺钉矢状面角（PS-SSa,简称SSa)SSa角为0时,PS系统最稳定。水平面角（transversesectionangle,TSA）植入PS后PS与椎弓根轴线的夹角为椎弓根螺钉水平面角（PS-TSa,简称TSa)当TSa角越小时,其位于椎弓根内的可靠性越高。关于PS植入的深度临床实践
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明PS占据椎体的百分之八十时较为适宜准确测定椎弓根的宽度可决定椎弓根螺钉的直径，使之不但具有最大的抗疲劳能力，而且可完全包容于椎弓根的骨性界限内。建议用最大直径的椎弓根螺钉，因为螺钉的张力和他的直径平方成正比，扭力和他的直径立方成正比。腰椎椎弓根植钉技术进钉点：1、交点法：横突中点水平线与上关节突外缘垂线的交点为进钉点2、人字嵴顶点法进钉角度：在L1~L3椎弓根螺钉应与矢状面成5°~10°的内倾夹角，在L4~L5椎弓根螺钉应与矢状面成10°~15°的内倾夹角。在L1~L4椎弓根螺钉应与水平面平行，即垂直脊柱重心线方向，由于L5椎体本身是倾斜的，进入方向应向下与水平面成10°夹角。进钉深度一般情况下为40~45mm，侧位x像检查，定位针深度不超过椎体前后径的80%为宜。螺钉直径65mm手术操作步骤确定进钉点预备螺钉钉道1、去除骨皮质2、钻孔3、探查钉道4、定位螺钉植入与PS系统本身有关的并发症1、内固定系统弯曲、断裂；2、螺钉松动、滑移；3、应力遮挡,疲劳骨折；4、植入物自身干扰效应。与PS植入相关的并发症：1、螺钉击穿椎体前方，损伤前方的大血管或胸腹腔内脏器，引起气、血胸，心脏损伤，输尿管损伤等；2、误植引起椎弓根骨折；3、螺钉穿出椎弓，降低系统作用。4、向内侧进入椎管，使硬脊膜破裂，术后脑脊液漏，甚至损伤脊髓、神经根；螺钉向上或向下进入椎间孔，尤其向下，使神经根受卡压，导致术后严重的根性神经痛。PS植入不佳，可引起固定系统强度下降甚或失效以及器官的损伤，导致手术失败，尤其是在2次手术或解剖变异情况下，发生率更高。定位方法有：1.Roy-Camille法：横跨两侧横突的水平连线与连接上下小关节突中央的垂直线交点下1mm处;2.Weinstein法：二分两横突的水平线与连接椎体上关节突的外侧缘与垂直线的交点;3.Mager法：上关节突外缘垂线与横突水平线的交点;4.Louis法：水平线上经上关节突关节面下缘上方1mm,垂直线为如关节间隙呈矢状则经关节间隙最外缘,如呈额状,则取关节突外三分之一。术前术前需要打钉的椎弓根均必须CT平扫，目的:1、常规排除椎弓根先天变异.2、测量椎弓根宽度以决定钉的直径和长度.3、测量椎弓根与椎体纵轴所成的角度,即“e角”4、手术前,患者摆好体位后,C形臂X光机平行手术床拍摄患者脊柱侧位片,计算椎弓根与手术床垂线所成的角度,即"f角"推荐唐天驷老师的方法：将进钉点处骨皮质破开后，使用２mm克氏针的钝头用双手慢慢向下捣开椎弓根内的松质骨，可以听到特有的“嚓嚓”的声音和特殊的手感，直到椎体前皮质，可以听到较坚硬的弹响声，拔除克氏针，可以测量椎弓根钉的长度，这样的方法置入椎弓根钉，可以保证钉位于椎弓根的中央，我们看看苏医的椎弓根为什么片子出来很漂亮，基本上都是采用这样的方法！手术操作步骤确定进定点预订螺钉钉道：去除骨皮质、钻孔、探查钉道、定位螺钉植入骶骨椎弓根骶骨椎弓根和骶骨翼处骨量相对较少，因为骶骨为片状骨，骶骨椎弓根螺钉可以从标准的前内侧方向拧入骶骨体或骶骨岬部。S1椎弓根高度平均值：左侧：(2.26+/-0.27)cm右侧：(2.22+/-0.21)cm应用的螺钉直径7.0mm注意事项S1椎弓根螺钉放置的最大危险性在于：损伤腰骶神经干、髂内静脉和骶髂关节S1椎弓根螺钉放置的区域以前内侧最为安全。除非特殊情况，一般不进行S2节段的固定。骶椎椎弓根螺钉进钉点的定位上关节的外缘切线与上关节的下缘水平线的交点。植入角度内倾25°，或者在骶骨翼外侧成交35°。俯卧位时向头侧偏斜25°~30°，瞄向骶骨岬，进入软骨下骨。进钉深度一般为30~35mm。最常选用的螺钉直径为6.5~7.0mm进钉角度
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