掌握：休克的概念、临床
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现、诊断及治疗原则熟悉：休克的分类及休克时多器官损伤了解：休克的病理变化Shock是机体受到强烈的致病因素侵袭后，导致有效循环血量锐减、组织血液灌注不足所引起的以微循环障碍、代谢障碍和细胞受损为特征的病理症候群，是严重的全身应急性反应。维持有效循环的三要素：？分类低血容量性感染性心源性神经性过敏性外科常见的休克:(1)出血性休克:多见于肝,脾破裂,严重骨折,上消化道出血等.成人急性失血超过全身血容量的20%(大于800ml)即可出现休克.(2)创伤性休克常见于多发性骨折,多脏器损伤,严重挤压伤,外伤性血气胸,大面积烧伤等.与下列因素有关:剧烈疼痛;低血容量;组织坏死分解产物吸收和继发感染.(3)感染性休克:A:低排高阻型休克(冷休克):由革兰阴性杆菌感染,表现为烦躁不安,面色苍白,四肢湿冷,脉搏细速,尿量减少.心排血量降低,外周血管张力增高,休克出现早.B:高排低阻型休克(暖休克):由革兰阳性球菌感染,表现为皮肤潮红,四肢温暖,呼吸急促,脉搏有力.心排血量大,外周血管张力低,休克出现晚.三、病理生理：微循环变化代谢改变内脏器官的继发性损害病理生理收缩期扩张期衰竭期代偿抑制衰竭微循环的变化微循环收缩期有效循环血量血管压力主A弓&颈A窦压力感受器N反射心跳中枢心跳心排出量血管舒缩中枢小血管收缩BP交感N肾上腺髓质儿茶酚胺⒈皮肤、骨骼肌、肝脾小血管平滑肌、Cap前括约肌收缩A－V短路开放维持回心血量儿茶酚胺心脑微血管ａ受体少收缩不明显保证心脑血液灌注(丢车保帅）Cap血流压力血管外液进Cap血量得到部分补偿故称微循环收缩期，休克代偿期的微循环变化收缩期前括约肌后括约肌毛细血管网动静脉短路只出不进扩张期只进不出衰竭期血液淤滞(2)代谢改变和细胞损害微循环障碍清除酸性产物+肝对乳酸的代谢能力代酸因细胞缺氧,三磷酸腺苷(ATP)生成减少,细胞膜功能失常,使钾钠离子发生逆向弥散,引起细胞水肿。另外,由于细胞在缺氧状态下进行的无氧代谢所产生的大量乳酸,使溶酶体膜破裂,细胞自溶而死亡.临床表现兴奋、烦躁苍白快而有力神志皮肤脉搏血压尿量正常或稍高减少淡漠、迟钝紫绀细弱降低尿少或无尿代偿期抑制期休克表现、分期和休克程度诊断组织低灌注表现意识表情;末梢循环;血压和脉压;尿量;脉速辅助检查血常规、血气；血渗透压，电解质病因严重创伤、大量失血、重度感染、过敏等。Shock注意:休克早期可无血压变化。预防维持呼吸道通畅；及时止血、止痛；妥善包扎、固定；及时补液；保暖、防暑；去除病因，清除原发病灶。治疗原则去除病因尽快恢复有效循环血量改善微循环维护各器官正常的功能和代谢六、休克治疗一般紧急处理补充血容量积极处理原发病纠正酸碱平衡失调血管活性药物的应用治疗DIC，改善微循环心理支持与呵护七、休克护理：（一）扩充血容量护理1、建立两个以上静脉通道2、合理体位：平卧、头高脚高3、观察尿量及尿比重4、MATCH_
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_1713551310122_2出入量5、密切观察生命体征及中心静脉压（二）改善组织灌流量的护理1、缩血管药与扩血管药联合使用2、静脉滴注时严防溢漏于静脉外（三）促进气体交换的护理1、保持气道通畅2、鼻导管给氧3、鼓励深呼吸4、呼吸困难，尽早使用辅助呼吸（五）预防潜在损伤1、严格执行无菌操作2、做好各类管道护理3、正确使用药物4、做好皮肤护理（四）体温异常的护理保暖降温低血容量休克失血性休克[定义]由于急性大量出血所引起的休克。出血量超过总血量的20%即可发生休克。多见于大血管破裂、肝脾破裂、消化道出血等。[处理原则]补充血容量和止血。二、损伤性休克[定义]由于严重创伤使血液和血浆同时丢失所引起的休克。[处理原则]快速补充血容量，对症处理，应用抗生素。三、感染性休克Septicshock[临床表现]根据血流动力学：心排出量和周围血管阻力，分为冷休克和暖休克。处理原则：休克未纠正前应着重治疗休克，同时治疗感染。补充血容量控制感染纠正酸碱失衡血管活性药物的应用皮质类固醇的应用皮质类固醇的应用：用于感染性休克和其他较严重的休克缺点：抗感染能力下降,有应激性溃疡发生的可能，伤口愈合延迟。原则：早期大剂量,限48h内,与制酸剂,高效抗生素联用,加强营养支持疗法及延迟拆线。一月来我值班期间遇上的三例休克，回顾当时当时处理措施、预后，结合今日再次学习休克病生理及临床表现，有以下体会如下首先是16床曾令英，多发肝脓肿切除术后，值班当天两测盆腔引流管中均引流出黄色脓液，夜间是突然诉腹痛，查看病人时发现病人出现寒战，发热，心率120-150次/分，血压100/60MMHG,患者意识模糊，呼之不应，结合以往经验，考虑腹腔内有脓肿，导致感染性休克，立即予以左氧氟沙星加以地塞米松抗炎，并予以晶体补充血容量，在2小时后体温逐渐恢复正常，心率恢复至80次/分，意识恢复，应答切
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。在此例病人中，我感觉感染性休克起病急，发病快，主要处理措施为加强抗感染力度，同时补充大量晶体，维持血压，如处理及时，病人病情也可很快得到控制。如处理不及时可加重休克程度，导致不可逆伤损。其次是21床赵梦雅，女，为EST后乳头切开处渗血，该患者术后第一天查房时发现鼻导管引流袋中发现少许血性液，量少，约3-5ml，也考虑为乳头切开处少量渗血，常规予以去氨加压素止血治疗，夜间时患者有五次黑便，患者自以为为痔疮出血，未
汇报
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值班医生，也未予以处理，第二天查房时才得知患者有黑便，查患者血压正常，心率80-90次/分，考虑患者便血为肠道残存血，因生命体征平稳，故予以加大止血力度，予以保守治疗，并予以监控患者生命体征，因患者血压、脉搏平稳，故考虑出血已经停止，此时忽视了患者处于休克代偿期，通过交感神经兴奋，收缩血管维持血压，通过之后学习也明白乳头切开处这种渗血有时很难止，之前也有患者胡成玉，乳头切开出血，一晚上血红蛋白就掉到69G先例，当时术后予以开腹止血治疗。此患者当时虽然血压、脉搏等生命体征较平稳，但回顾当时情况，患者精神状况不佳、皮肤色泽晦暗，眼睑稍发白，也提示患者处于休克代偿期，此患者输液一直维持，在晚上患者再次黑便后肯定患者存在继续出血，急查血常规，血红蛋白80，红细胞压积也明显降低，故再次加大止血力度，并加大晶体量，同时给予胶体，维持血压同时，保护好肾、心。脑、肺等组织功能，避免损伤，在予以措施后，患者生命体征渐稳，精神状态也恢复正常，患者预后较好。第三例为28床，患者为腹腔镜胆囊切除术后当日，术后生命体征平稳，尿量正常，21:00时诉头晕，查看病人，见病人大汗出，血压100/65MMHG，心率105次/分，当时即判断患者血容量不足，但当时没有准确判断出血容量不足真正原因，考虑患者有汗多导致血容量不足表现，告知患者家属需输液补充容量，在输液前患者要求下床解小便时出现晕厥，查血压80/52HHMG,心率110次/分，此时考虑为出血性休克，予以心电监护，上氧等治疗，立即予以急查血常规，血红蛋白103G/L,红细胞压积为0.31，较术前均明显下降，证实有腹腔大量出血，为出血性休克，予以B超检查提示腹腔内积液，故采取积极措施腹腔镜下止血治疗，术后补晶胶体维持血压，保护重要脏器功能，患者恢复可。（六）心理护理1、保持镇静的工作态度2、及时做好安慰解释工作3、保持安静舒适环境4、做好家属心理疏导Thankyouverymuch!
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