机械通气之入门篇

机械通气之入门篇【正确认识机械通气】　机械通气（mechanicalventilation）是利用呼吸机进行人工呼吸的一种方法，我们不要把呼吸机想得太复杂了，你就把它当成我们平时用的一件电器，或者是一辆汽车就行了。现在的家用电器，体现出很强的人性化 设计 领导形象设计圆作业设计ao工艺污水处理厂设计附属工程施工组织设计清扫机器人结构设计 ，呼吸机亦如此。　长期以来，人们总认为上呼吸机是疾病到了无可救药的地步，是临终无奈的选择。这种观念需要转变。呼吸机越来越多地应用于疾病的早期，缩短病程，预防恶化，甚至做为家用，提高生活质量，延长寿命。【基本原理】　让时光回到1952年夏天，在丹麦首都哥本哈根市，因脊髓灰质炎所致呼吸肌麻痹而接受治疗的首批31例病人在3天内死亡了27例。当时的麻醉科医生Ibsen建议对病人施行气管切开，采用球囊进行间断正压通气。这种做法非常成功，当时许多医学生都被动员到医院为病人进行手动正压通气。这并不是长久之计，面对这样的病人，如果让我们来设计一台机器帮助病人完成通气功能（暂且不管换气功能），我们 首先考虑什么呢？我们首先是想到要与正常生理呼吸过程接近，首先要有一个呼吸频率（frequency）,当然每一次呼吸的潮气量要保证，在这个前提下，压力不能过高，气体进入肺脏的速度（流速　Flow）要适当。这样，呼吸机的四大基本参数，即压力、容量、流速、时间就具备了。在整个呼吸过程中，呼吸机真正起作用的其实只是外呼吸部分，尤其是肺通气部分，而对肺泡与肺毛细血管之间的气体交换影响相对较小，因此英语的正式名称ventilator（通气机）应该更准确。只不过由于多年来的习惯，仍称之为呼吸机。而应用呼吸机的过程，称为机械通气。接着我们继续设计：如果病人一点呼吸的力气都没有了，还好办，我们只要定期送气就行了，完全按照我们预设的流速、频率和潮气量，这就是机械控制通气（CMV）。如果病人还有一些自己的呼吸力量，势必会造成冲突，那么我们 规定 关于下班后关闭电源的规定党章中关于入党时间的规定公务员考核规定下载规定办法文件下载宁波关于闷顶的规定 ，病人的吸气压达到-2cmH2O的时候，就触发呼吸机开始供气。这个-2cmH2O就是触发灵敏度（triggersensitivity），当然数值是可调的。病人既然想吸气，也就有气流的产生，也可以用来触发，比压力要灵敏。这种通气方式就是辅助控制模式（A/C）,意思是病人想吸气，急忙帮一把，不想吸的时候，也要定期供应气体。在这里，帮忙的这些气体，与定期供应的部分，流速、潮气量都是一样的。如同羽毛球中的双打，病人有触发时，“Assistant”就出手；当“A”没反应时，“Control”就接住。所以我们设定呼吸频率是12次，而显示18次，并不一定病人自己触发了6次，也可能都是病人触发的呢。如果机器探测到病人想吸气的时候，只是轻轻帮一下，吸气量与强制供应的并不一致。如果设定呼吸频率是12次，不管自主触发力有多么强，每5秒钟必须要强制给一次，这种方式就是同步间歇正压通气（SIMV）。在强制通气时，既往都是容量控制，现在也有压力控制的了。期间病人如果有触发，一般是应用压力支持通气（PSV）进行协助通气，也就是常说的SIMV＋PSV，这个压力是可调的。PSV既可以作为辅助功能补充其它模式，又可以单独作为一种通气模式。这时，SIMV与PSV交替起作用，这种方式一般用在病人脱机的过程中，逐渐减少间歇正压通气（IMV）的次数，而PSV的次数就相应增加，最后IMV几乎退出比赛,大部分在PSV的支持下呼吸，此时再降低PSV的支持力度，最后由病人自己呼吸，这样脱机过程就会很平稳，不会有大的起落，容易成功。呼气未正压（PEEP）。正常人在呼吸的过程中，声门会不自觉地制造阻力，大约占气道总阻力的25%，相当于3－4个cmH2O的压力。运动后喘粗气，就是气流在声门处受阻形成的。这个阻力并不是多余的，它可以增加气体在肺内的驻留时间，防止肺泡的陷闭，让气体交换更充分。然而，这个阻力并不是PEEP，而是呼气延迟（expiratoryretard）。早期的呼吸机尝试增加此功能，效果不甚理想，后来采用PEEP策略，取得了很好的效果。PEEP即在呼吸末不让压力降到零，肺泡也就不会完全关闭，这在ARDS中，可有效地减少肺损伤；而在COPD中，可冲抵PEEPi,减少气体在肺内的潴留；对于心衰患者，可减轻肺水肿，减轻心脏前负荷。再来看一下报警的设置。呼吸机毕竟不是件家用电器，关系到病人的生命安全，其安全性是很重要的。如果病人一侧肺不张，或痰堵住了，机器还要把500毫升的气体强行压进去，必然产生高的压力。那么，我们把气道压力设成只要高于45cmH2O时就报警，同时减少潮气量，降低气道压力。如果管道脱落，或有漏气，压力就会一直低于10cmH2O，这时的报警就是提醒我们进行相关的检查。另外还有分钟通气量、吸呼比等的报警设置，也是基于类似的考虑。【基本结构】　我们端详一台呼吸机，都是分为三大部分：主机、压缩机、湿化器。再通过管路把这些连在一起。上面讲的模式是通过主机实现的，怎么安排这些功能呢？一般情况下，我们面对一台呼吸机，上面密密麻麻的按钮和指示灯就会吓退一批人。其实，如果让你来把上面的这些功能体现在一块面板上，也需要这么多的按钮。这些按钮其实是有规律可循的，基本分为三大类：一是设置部分，设置各种模式和参数；二是报警部分；三是监测部分，即实际的参数，设计潮气量是500ml，实际上有多少呢？这就要看监测面板了。有的呼吸机面板上这三部分布局很明显，用绿、红、黄分别标识出来，一目了然。有的则混在了一起。气体的来源是压缩机和氧气管道，气源，氧源与电源合称“三源”，在呼吸机的准备过程中是必备的。压缩空气与氧气在主机的空氧混合器里按我们的设定混合后输出。也可以多台主机共用一个压缩机。湿化器一般是单独的电源，用的时候别忘了插电源。根据室温等情况要调节加热温度，这里常常有一个温度指示计，其温度明显升高时，口端的温度变化幅度很小，故其指导意义并不大，却常因脱落，造成管道漏气。【如何操作呼吸机】　通过我们的设计过程，对呼吸机有了大体的了解，不会再对呼吸机感到神秘了吧！那我们开始应用吧！我们要养成一个习惯，那就是呼吸机运转时，不能少了三件宝：模拟肺，球囊，吸引器。每次开机后，我们都要先用模肺检查机器，调整好参数，不可以直接连接病人。我们不能保证象停电、停机、机器故障这样的事情发生，这时就要用到球囊进行人工呼吸，这时有经验的医生会通过球囊感知病人肺的顺应性等情况。如果遇到频繁报警，也要断开呼吸机，接模肺，判断是病人的原因还是机器的原因，注意有的模拟肺顺应性太差，在用容量通气的过程中，也会出现频繁高压报警。吸引器是必不可少的，常见的高压报警原因就是痰堵，这时就要靠吸引器来对付。平时更是要定期吸痰。接下来就是做好电源和气源的准备。常常遇到电源插座不够用，线路不够长的情况，要提前做好准备，还有插座不要放在地上，以防进水短路或绊在脚上拔出插头造成停机。有时从其它科室里借来的呼吸机，氧气管插头并不配套，墙上的氧气接不出来，就会很被动。与病人的连接：急诊室常见的是经口插管，病房里则多为经鼻插管或气管切开，还有就是经喉罩也可以进行被动通气。下一步要调节参数了，我们可以左手握住模拟肺，右手调节各种参数，每变动一个参数，就感觉一下模拟肺的运动状态，这时，你的脑子里就要想到肺泡会出现的变化。每次呼吸时吸入或呼出的气量，似潮汐的涨落，称为潮气量（Tidalvolume，VT）。在平静呼吸时，潮气量为400-600ml，一般以500ml计算。在机械通气时，潮气量是一项非常重要的参数。呼吸频率（RespiratoryRateorFrequency），这个好理解，正常成人呼吸频率约为12-18次/分。正常人呼吸的是空气，氧浓度是21%左右。但机械通气的病人都是呼吸衰竭的病人，低氧是首要的表现，所以开始上机的病人，一般都是100%的吸入氧浓度，然后根据情况再慢慢降下来。除此之外，其它的指标都是由低到高慢慢调高的。【实战】　初次应用呼吸机，为了树立信心，最好找个相对简单的病人。在学车的时候，背再多的理论，只在训练场里转是不行的，早晚是要上路的。好了，我们也要开始实际应用了。开始当然要选路况好的地方。选择一名普外科手术后的病人，年龄不要太大，60岁以下吧，术前没有明显的心肺功能障碍，也就是说上呼吸机的主要目的就是因为肌松药的药效还没过去，挺过术后的一两个小时就可以拔管走人的那种。我们现在需要的成功上机、脱机，以此取得成就感，树立信心。开机后先找CMV或A/C，这属于通气模式（mode），为什么选这个？因为病人没有自主呼吸，需要完全的通气支持。呼吸机上的参数通常是英文缩写，所以要特别记忆一下。这要费点脑细胞的，但愿不要因此打击了你的积极性。潮气量：VT，也有写成TV的，单位是ml，设定标准为8-10ml/kg。这里大家不要搞混了噢！如果一个病人一米七，体重一百公斤，千万不要设置VT是800-1000ml,这里的体重是指理想体重，是通过身高算出来的，这个病人的理想体重是65公斤（男女还有点小差别），实际VT应该是460-650ml。很多人把二者混淆了。呼吸频率：RR或Rate。为12-18次/分。吸入气氧浓度（FiO2），这样的病人术前都做过肺功能，都是能耐受手术的，基本没有原发的肺病（切肺手术除外），这样吸入氧浓度为30%即可。但在转运途中，吸痰前后，最好用100%的氧，短时间的高浓度氧不会有危害的。流速（Flow），流速是气体进入肺内的速度，单位是L/min.。与这一参数相关的是吸气时间（Tinsp）及吸呼比（I：E）。如果可选择流速波形，方波square时流速可设为30L/min，减速波时可设为60L/min。OK，有了这些东西，病人就不会出什么大问题。这些参数在急诊室也能用得上，比如心跳骤停的病人，为了争取时间，用这些参数，也不会有大问题。如果病人抢救成功，就会心中窃喜，信心与兴趣大增。【监测】也不要太过得意，还有一项基本功是会看监护，要不怎么叫监护室呢？病人开始通气后应在病人床旁观察一段时间，直至病人平稳。主要观察项目：病人的生命体征，机械通气的各项监测参数以及脉搏血氧饱和度。最常看的就是气道压。而初学者首先应该掌握的是吸气峰压peakinspiratorypressure，PIP，即呼吸机送气过程中的最高压力。我们所选择的病人其PIP应该稳定在20cmH2O左右或更低一些。与吸气峰压相关的报警有两种：即压力过高报警和压力过低报警。我们面前的这位病人，如果突然出现气道压过高报警，一般只能考虑气道阻塞。常见的原因不外乎管道和插管扭曲打折，管道内冷凝水过多而未及时清除，气道分泌物过多阻塞气管导管，还有一种可能就是报警设定值不合适。出现气道压过低报警最常见的原因就是漏气，因此要详细检查呼吸机管道的各个连接点，还有一个很重要的地方，就是气管导管的气囊，常有因气囊压力不足造成漏气。有的呼吸机不设气道压过低报警，而是设定呼出潮气量过低报警。这一报警项目更加实用。另一个监测内容是脉搏血氧饱和度（SpO2）。既无创，又能连续监测，因此在临床上使用极为广泛。只要病人的末梢循环良好，这一监测值就比较可靠。通常应大于93%。一般在机械通气20或30分钟后就要做血气分析。如果SpO2一直比较满意，那么血气上的PaO2和SaO2通常不会有什么问题。最应该注意的是PaCO2。在病人没有心肺基础疾患的前提下，PaO2能反映病人肺通气的情况。正常值是35-45mmHg。常常要根据PaCO2调整分钟通气量。不好，病人要醒了！镇静剂的药力过了之后，病人身体的活动会逐渐增加，自主呼吸也一点一点恢复。我们可以注意观察一下，当病人的胸廓活动先于呼吸机送气，就说明病人的自主呼吸已经开始恢复了，但这时并不等于他就有足够的通气能力。因此可以稍等一等，等病人的神志恢复一些之后再做调整。怎么调呢？找到模式Mode，改为SIMV，潮气量和吸气流速不用改，呼吸频率可先设定为一个较低的值10次/分，还要调吸气触发灵敏度sensitivity或trigger，如果是压力触发灵敏度pressuretrigger，一般设定为负1-2cmH2O。如果是流量触发灵敏度flowtrigger，可以设在3-5L/min。触发灵敏度关系到病人和呼吸机同步问题。之后再找一项：PSV，设定PS为5-8cmH2O，不过因为我们选的病人情况尚好，可以设定为5cmH2O。注意，此时的通气模式就是SIMV＋PSV。【停机与拔管】　其实，我们上机是为了脱机。从用上呼吸机的那一刻起，就要想着如何脱机，这才是目的。如果病人神志已经清楚，肌力基本恢复，实际监测的呼吸频率<25次/分（设定频率12次/分），即可考虑开始脱机程序。脱机并没有严格而固定的顺序，可先降低设定呼吸频率，每次减少2-3次/分，间隔时间应不少于10分钟。如果病人情况允许，可直接把呼吸频率降低至5次/分。如病人能够耐受，即可将通气模式更改为自主方式（CPAP、PSV、VS等）。PS降至5cmH2O时如果病人仍能耐受则可以考虑停止机械通气。停机后，可以用T型管，也可以气管导管接人工鼻吸氧。没有条件的话可以用呼吸机锻炼脱机（可用CPAP=0，PS=0，吸氧浓度25%，这样与停机相差不多）。一般试个20-30分钟，然后查血气分析，如果没问题 就可以拔管了。停机拔管最好在白天，要守在病人身边，至少从心理上为病人树立信心。拔管后立即给病人面罩吸氧，注意观察1-2小时，主要还是生命体征、SpO2和动脉血气分析。（王光强　徐玉荣　王信杰）