基础知识学习系列讲座（三）周末名家讲坛肺癌的诊断与鉴别诊断主讲人：王译诊断思维高危因素及病史三大高危因素：男性；年龄≧45岁；吸烟﹥400支/年（20包/年）其它相关因素：职业、放射性物质接触史病史：结核、肺炎！高危因素及病史症状、体征症状、体征：①原发肿瘤引起的症状体征咳嗽、咯血、发热、胸闷、气急②肿瘤局部扩展引起的症状体征胸痛、呼吸困难、吞咽困难、声音嘶哑。上腔静脉阻塞综合征：Horner综合征：③肿瘤远处转移引起的症状和体征脑，中枢神经系统转移，骨转移。④肺癌作用于其他系统引起的肺外表现--副肿瘤综合征。Ⅰ.异位内分泌综合征：Ⅱ.其他肺外表现：多发性周围神经炎，肌无力样综合征，肥大性肺性骨关节病。高危因素及病史症状、体征实验室检查及辅助检查实验室检查及辅助检查：1.影像诊断：X、CT、MRI、PET/CT、纤维支气管镜2.细胞诊断：痰液脱落细胞学、胸水检查3.病理学诊断：活检、转移灶组织5.生化学诊断：肿瘤标记物6.分期诊断：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ其它：染色体、癌基因和抑癌基因等可发现更小（1cm）的和一些特殊部位的病灶，能显示肺门及纵隔淋巴结的肿大，有助于肺癌的临床分期。有助于明确肿瘤与大血管之间的关系，但对肺门病灶分辨率不如CT高。包括骨扫描，正电子发射断层显像（PET），对肿瘤转移情况的判断有较大的意义。可直接观察支气管内病变，看到肿物及管壁浸润。通过支气管镜可活体组织检查，细胞刷或生理盐水冲洗，提供细胞学、病理学检查的标本。取材方便，
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简单，应用广泛，应多次送检提高阳性率。细针穿刺肺活检，经纵隔镜或胸腔镜活检，锁骨上肿大淋巴结和胸膜活检等取得病变部位组织，进行病理学检查，对支气管肺癌的诊断有决定性意义。CEA：＜5μg/ml，＞10μg/ml为可疑肺癌，阳性率60-80%，特异性不高，判断疗效及复发。FERR：男性：240μg/ml，女性120μg/ml26.8%，不能手术切除者80%＞700μg/ml，有报道：立即升高：短期内复发和转移的可能NSE：SCLC首选，鉴别NSCLC。10-15μg/ml，阳性率40-100%，敏感性70%，与肿块大小成正比，判断疗效与复发其他：CA19-9，CA125，CA242等。分期标准：治疗及预后美国联合癌症分类委员会（AJCC）和国际抗癌联盟（UICC）制定的分期：SCLC：局限和广泛两期分类法NSCLC：TNM分期影像学表现：按解剖学部位分类段支气管，约占3/4，以鳞癌和小细胞未分化癌较多。（1）中央型肺癌：分为瘤体征象……支气管阻塞征象肿块改变支气管改变肺门分叶、不规则毛刺、切迹管壁不清、增厚、狭窄或阻塞段支气管以下，约占l／4，以腺癌较多。（2）周围型肺癌：肺周边或靠近胸膜下空洞附近血管牵拉、聚拢、变形（3）细支气管肺泡癌结节型：单个的圆形阴影弥漫型：两肺大小不等的结节样阴影，边界清楚，密度较深毛刺、分叶、切迹胸膜凹陷支气管征最易误诊：最简单：抗结核治疗后有效1、结核球与周围型肺癌鉴别，2、肺门淋巴结结核与中央型肺癌鉴别3、粟粒型肺结核与弥漫型细支气管肺泡癌鉴别肺结核结核球急性粟粒型肺结核周围型肺癌弥漫型细支气管肺泡癌约1/4的早期肺癌以肺炎形式表现抗生素治疗的同时严密观察肺炎肺脓肿占肺肿瘤的10%左右，主要有错构瘤，其次为纤维瘤、动静脉瘘、畸胎瘤等，可按良恶性肿瘤来鉴别肺良性肿瘤肺转移瘤肺转移瘤：肺内病灶常为多发小结节状，多位于肺外带，圆形或类圆形，边缘清楚，密度均匀，病人一般情况差，可以找到原发灶。不同疾病及相关症状来鉴别纵隔肿瘤肺结节病肺隔离症病例病例摘要：男性，58岁，室内装修店主，因咳嗽、咳痰2个月，痰中带血1周入院。患者2个月前无明显诱因出现刺激性咳嗽，咳少量灰白色粘痰，伴右胸背胀痛，无发冷、发热、心悸、盗汗。曾于附近医院按呼吸道感染服用抗生素及消炎止咳中药，疗效不显著。l周来间断痰中带血，有时血多痰少，但无大量咯血，即来院就诊。发病以来无明显消瘦，近日稍感疲乏，食欲尚可，大小便正常。既往无肺炎、结核病史。吸烟30余年，每日1包左右。近5年从事室内装修业务，经常检查装修情况。查体：T37℃，P82次/分，R20次/分，BP124/84mmHg。发育正常，营养中等，神清合作，皮肤巩膜无黄染。双侧锁骨上未及肿大淋巴结，气管中位，无声嘶。双胸廓对称，叩清，右上肺可闻及干啰音，无湿啰音，左肺呼吸音正常，心率82次/分，律齐，无杂音。腹平软、未及肝脾或肿物。脊柱及四肢关节无畸形，未见杵状指（趾），膝反射正常。无明显全身压痛点。无双下肢水肿。未引出病理征。辅助检查：Hb120g/L，WBC8.1×109/L胸部X线片示，右上肺前段有一约3cm×4cm大小椭圆形块状阴影，边缘模糊毛糙，可见细短的毛刺影。分析步骤：1.诊断及诊断依据这是一份呼吸科咳嗽咯血病例，读完后初步印象是：原发性支气管肺癌。其诊断依据是：（1）老年男性，亚急性病程。（2）刺激性咳嗽，咳少量灰白色粘痰2个月，伴右胸背胀痛，间断小量咯血1周。（3）既往吸烟30余年，从事室内装修5年。（4）查体：右上肺可闻及干啰音，无湿啰音。（5）辅助检查胸片示右上肺前段有一约3cm×4cm大小椭圆形块状阴影，边缘模糊毛糙，可见细短的毛刺影。免疫调节制剂等综合治疗。2.鉴别诊断（1）肺炎：多起病急骤，畏寒、发热、咳嗽、咳脓痰，血白细胞多升高，胸片见炎症渗出阴影或肺实变影。患者起病较缓，无畏寒，高热，血白细胞正常，胸片表现与本病不符，考虑可能性较小。（2）慢性支气管炎：患者慢性咳嗽，咳痰，应考虑该病可能。但本病多病程漫长，迁延不愈，反复发作，逐渐加重，早期胸片可无异常，随病程进展可出现肺纹理增粗，紊乱。抗生素治疗有效。与患者胸片表现不符，考虑本病可能性小。（3）肺结核：患者慢性咳嗽，咳痰，胸片示右上肺块状阴影，应考虑该病可能。但本病多见于年轻人，常有低热，乏力，盗汗，消瘦等结核中毒症状，胸片可见两肺尖段渗出阴影或空洞，病灶密度高，有时可有钙化点，边界清楚。考虑本病的可能性较小。可查PPD，痰找结核菌，痰培养等以进一步除外。3.进一步检查（1）痰脱落细胞检查（2）肿瘤标记物（3）胸部CT（4）活组织检查（5）腹部B超4.治疗原则（1）手术切除，如病人情况许可，无远处转移，应开胸手术切除病变肺叶。（2）化疗、放疗配合，根据病情及病理结果选用，并可加用中药及及免疫调节制剂等综合治疗。
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