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放射防护设施竣工验收申请表

陕西省放射诊疗建设项目职业病危害放射防护设施竣工验收申请表项目名称建设单位（公章）申请日期陕西省卫生健康委员会制项目名称项目地址法定代表人身份证号电话联系人工作部门电话统一社会信用代码经济类型项目性质新建口改建口扩建口危害类别一般口严重口建筑面积2m使用面积m2总投资力兀工程起止日期年月日至年月日放射防护预评价报告编制单位审核机关批准日期年月日控评报口编制单位报告编号申报材料建设项目职业病危害放射防护设施竣工验收申请表（2份）建设项目职业病危害放射防护控制效果评价报告（原件）（2份）该项目职业病危害放射防护预评价报告的批复（复印件）（2份）竣工验收人员名单、验收意见、建设单位整改报告（原件）（2份）委托申报的，应提供委托申报证明（2份）卫生监督机构意见经办人：领导签字：（公章）审核人：年月日卫生健康行政部门意见经办人：领导签字：（公章）审核人：年月日注：在《控制效果评价报告书/表》的报批版中，应包括“评审专家名单、评审意见以及经专家组组长签字确认的报告修改说明”等资料。

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