现代耳显微外科基本技能迟放鲁复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳神经颅底外科上海市听觉医学临床中心卫生部听觉医学重点
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现代耳显微外科基本概念传统的耳科手术主要是用于清除病灶，防治颅内外并发症。现代耳显微外科和由此延伸的耳神经外科，是建立在由耳科临床医师进行颞骨显微应用解剖研究的基础上，结合影像学研究，术前可以精确进行耳显微结构的空间定位，对耳部畸形、炎症、肿瘤、外伤能够做到有
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的精确手术。一、耳显微外科的基本要求1.耳显微外科设备手术显微镜微型手术电钻双极电凝吸引器显微手术器械手术2.耳显微外科新型材料的应用高分子材料制成的人工听骨纤维蛋白原、凝血酶复合粘合剂钛合金人工听骨可吸收或不可吸收网布硅胶片3.麻醉全身麻醉局部麻醉神经阻滞麻醉4.术中术监护术中面神经监护，避免面神经损伤术中听觉脑干反应监护，保护听觉避免内耳的损伤。二、乳突轮廓化技术在现代耳显微外科手术中，乳突轮廓化是一个基本概念在显微镜下使用高速微型手术电钻，将乳突腔内无特定功能的结构全部磨除，如：气房、板障轮廓乳突天盖骨、乙状窦骨壁，二腹肌嵴，半规管，窦脑膜角1、乳突轮廓化的分类完壁式乳突轮廓化（高壁式）保留外耳道后壁开放式乳突轮廓化（低壁式）去除外耳道后壁鼓室完壁式轮廓化保留鼓室外侧壁2、乳突轮廓化的目的完壁式是将乳突成为一个再气化的大气房，并通过鼓窦入口与鼓室相通。开放式是将乳突腔与外耳道相连成一个完整的大耳道，无高拱的骨壁。在乳突轮廓化的同时，彻底清除灶轮廓化技术三、术中显微结构标志的辨认利用显露在中耳乳突腔的解剖结构作为定位标识，最为恒定的结构是位于鼓窦入口底壁的水平半规管根据水平半规管的毗邻关系，定位：隐藏在骨质中的面神经、前庭、内听道暴露在中耳乳突的结构，如上鼓室、听骨等。四.术前听力检查的意义气骨导差在30dB以内，听骨链完整气骨导差40～45dB听骨链断裂低频气骨导差40～45dB，高频气骨导差小于30dB，砧镫关节有软组织假性连接五.中耳乳突炎手术适应征慢性化脓性中耳乳突炎都是手术适应征单纯鼓膜穿孔－－鼓膜成型胆脂瘤和胆固醇肉芽肿，－－开放式乳突轮廓化＋鼓室成型粘膜炎症－－乳突完壁式鼓室成型术乳突轮廓化的标志耳后切口（中点平耳道上缘）骨性
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面标志道上嵴鼓乳裂鳞鼓颞乳突轮廓化的标志轮廓化范围耳道上缘0.5cm以上，向前近颧弓耳道后缘后2cm左右乳突尖上0.5~0.8cm左右乳突轮廓化的标志磨出乙状窦（距耳道后缘1～2cm，距乳突骨表面0.8cm）显示乳突天盖开放窦脑膜角便于清理Trausmans三角病变作为寻找鼓窦的标志便于器械操作乳突轮廓化的标志开放鼓窦辨认水平半规管位于鼓窦入口底壁开放上鼓室电钻由鼓窦入口向乳突骨表面方向显示听骨砧骨锤砧关节显微结构标志确认面神经水平段水平半规管向前呈30O角，面神经位于砧骨短突之下进入中鼓室，寻找匙突和鼓膜张肌腱，面神经位于其后上方中上鼓室交界的台阶即为面神经水平段定位面神经垂直段鼓环后3mm水平半规管后1/3垂直线砧骨短角上缘弧度延长线为面神经垂直段前缘与水平半规管基本在同一平面不超出2～3mm经水平半规管下转向水平锥下端向前出茎乳孔面神经定位膝状神经节定位镫骨到匙突沿线等距鼓索神经定位鼓沟3或9点发出，沿鼓沟向前上达锤骨颈前鼓索位于紧张部与松弛部交界处上鼓室胆脂瘤破坏松弛部鼓膜一般到达鼓索位置为止面神经定位四、功能、结构的恢复后鼓室入路面神经鼓索三角后界：垂直段面神经管，距鼓沟3mm前界：鼓索神经及鼓沟下界：鼓索神经面神经交界上界：后拱柱后鼓室入路定位砧骨窝的纵向垂线之前后拱柱脚纵向垂线之前宽度2mm左右下界距后拱柱距离8～12mm左右上界可保留后拱柱2～3mm宽左右后鼓室入路示意图乳突切开开放鼓窦暴露砧骨短突后鼓室入路示意图开放后鼓室开放后鼓室示意后鼓室入路示意图保留后拱柱面神经鼓索三角去除后拱柱开放后鼓室，鼓阶开窗1.重建听骨链（1）单纯人工听骨植入重建的目的：从卵圆窗的镫骨到鼓膜之间建立骨性连接基本条件：镫骨底板必须活动连接的方法：部分人工听骨（PORP)或全人工听骨(TORP)⑵乳突轮廓化+鼓室成形技术慢性化脓性或胆脂瘤型中耳乳突炎炎症期乳突轮廓化+鼓室成形技术在清理病灶的同时进行鼓室成形（Tympanoplasty）既修补鼓膜又重建听骨链。⑶人工镫骨植入技术适应症：耳硬化或听骨畸形手术方法：小窗技术即在镫骨底板作0.5－0.6mm直径的小窗，植入0.4－0.6mm直径的人工镫骨（Piston），入窗深度控制在0.5mm，以免刺激球囊引起眩晕。固定人工镫骨：用钢丝固定在砧骨长脚。切除板上结构：小窗技术人工镫骨植入2.重建中耳乳突的含气腔使鼓膜内外两侧空气压力相等保护咽鼓管开口和咽鼓管口通畅完壁式手术，保持鼓峡部的通畅，开放面神经鼓索三角。开放式手术，开放的乳突腔要与外耳道形成一大耳道。耳显微外科手术入路耳道内切口鼓膜成形术、鼓室探查术、镫骨手术耳后切口中耳乳突炎症和肿瘤，内淋巴囊减压中耳炎手术完壁式乳突切开开放式乳突切开乳突根治radical乳突轮廓化，病灶清除改良乳突根治modify乳突轮廓化，病灶清除，鼓膜修补清理鼓室病变开放鼓峡（镫骨前后，中上鼓室唯一的通道）开放后鼓室面神经隐窝（镫骨肌腱外侧）鼓室窦（镫骨肌腱内侧）清理下鼓室探查咽鼓管上鼓室成型适应征听骨链完整材料1.“骨水泥”板（用凝血酶纤维蛋白元粘合剂与自身骨粉粘合而成）2.耳屏或耳廓软骨重建上鼓室外侧壁置于水平半规管上、天盖的槽沟内颞肌筋膜修复鼓膜贴附在上鼓室成型材料外，下端内置于鼓膜残边内侧上鼓室成型重建上鼓室外侧壁置于水平半规管上、天盖和上鼓室外侧壁的槽沟内颞肌筋膜修复鼓膜贴附在上鼓室成型材料外，下端内置于鼓膜残边内侧上鼓室封闭适应征听骨链重建，锤骨头已去除材料“骨水泥”（用凝血酶纤维蛋白元粘合剂与自身骨粉粘合而成）上鼓室封闭封闭上鼓室骨水泥将上鼓室与鼓窦入口封闭颞肌筋膜修复鼓膜贴附在骨水泥材料外，下端内置于鼓膜残边内侧面神经减压面神经颞骨内移植医源性面神经损伤后面神经桥小脑角移植先天性胆脂瘤颞骨切除后面神经瘤摘除+神经移植中国眼耳鼻喉科杂志专家笔谈教育园地－－耳显微外科，耳影像学与临床基层医院之窗临床研究临床交流邮发订号：4－705自订：上海市汾阳路83号，复旦大学眼耳鼻喉科医院，中国眼耳鼻喉科杂志编辑部，200031谢谢
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