肝脓肿
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目录知识回顾---概念定义：肝脏受感染后，因未及时处理或不正确处理而形成脓肿。有细菌性和阿米巴性两种。知识回顾---病因病因：阿米巴肝脓肿的发病与阿米巴结肠炎有密切关系细菌性肝脓肿的是由于细菌侵入而引起细菌经由各种途径感染肝脏引起炎细胞浸润及肝组织坏死液化即形成细菌性肝脓肿细菌可以下列途径进入肝脏：①胆道：细菌沿着胆管上行是引起细菌性肝脓肿的主要原因;②肝动脉：体内任何部位的化脓性病变细菌可经肝动脉进入肝脏;③门静脉：已较少见④肝外伤：特别是肝的贯通伤或闭合伤后肝内血肿的感染而形成脓肿知识回顾---临床表现症状：不规则的脓毒性发热，体温可达38-40℃，多为弛张热，尤以细菌性肝脓肿更显著。肝区持续性疼痛，随深呼吸及体位移动而剧增。由于肝脓肿所在位置不同可以产生相应的呼吸系统、腹部症状。常有腹泻病史。体征：肝脏多有肿大，多数在肋间隙相当于脓肿处有局限性水肿及明显压痛。部分病人可出现黄疸，如有脓肿穿破至胸腔即出现脓胸，肺脓肿或穿破至腹腔发生腹膜炎。知识回顾---检查实验室检查：白细胞及中性粒细胞升高尤以细菌性肝脓肿明显可达（20～30）×10/L，阿米巴肝脓肿粪中偶可找到阿米巴包囊或滋养体，酶联免疫吸附（ELISA）测定血中抗阿米巴抗体，可帮助确定脓肿的性质，阳性率为85%～95%肝穿刺：阿米巴肝脓肿可抽出巧克力色脓液；细菌性可抽出黄绿色或黄白色脓液，培养可获得致病菌，脓液应做AFP测定，以除外肝癌液化卡松尼皮试：可除外肝包虫病X线检查：可见右侧膈肌抬高，活动度受限，有时可见胸膜反应或积液b型超声波检查：对诊断及确诊肝脓肿部位有较肯定的价值，早期脓肿液化不全时需与肝癌鉴别CT检查：可见单个或多个园形或卵园形界限清楚、密度不均的低密区，内可见气泡。增强扫描脓腔密度无变化，腔壁有密度不规则增高的强化，称为"环月征"或"日晕征"。知识回顾---治疗细菌性肝脓肿1.单独使用抗生素：对于急性期肝局限性炎症，脓肿尚未形成或多发性小脓肿，应给以积极的内科保守治疗。在治疗原发病灶的同时，使用大剂量有效抗生素和全身支持疗法，控制炎症，促进炎症的吸收。2.抗生素+经皮穿刺引流：在全身使用抗生素的同时，对于单个较大的肝脓肿可在B超引导下穿刺吸脓，尽可能吸尽脓液后注入抗生素至脓腔内，可以隔数日反复穿刺吸脓，也可置管引流脓液，同时并冲洗脓腔并注入抗生素，待脓肿缩小，无脓液引出后在拔出引流管。3.抗生素+外科引流：对于较大的肝脓肿，估计有穿破可能，或已穿破并引起腹膜炎、脓胸以及胆源性肝脓肿或慢性肝脓肿，在全身应用抗生素的同时，应积极进行脓肿外科切开引流术。 4.抗生素+外科切除：对于慢性厚壁肝脓肿和肝脓肿切开引流后脓肿壁不塌陷、留有死腔或窦道长期流脓不愈合、以及肝内胆管结石合并左外叶多发性肝脓肿，且肝叶已严重破坏、失去正常功能者，可行肝叶切除术。阿米巴性肝脓肿、真菌性肝脓肿 阿米巴性肝脓肿及真菌性肝脓肿治疗，首先考虑内科保守治疗，全身使用抗阿米巴药物及抗真菌药物，其他治疗原则与细菌性肝脓肿基本相同。病史简介患者，男，39岁，5天前无明显诱因下出现上腹部疼痛，为隐痛不适，无放射痛，伴发热，体温最高39.8℃，伴畏寒寒战，无恶心呕吐；无黑便便血，3天前患者腹痛无缓解，体温不降，故来我院急诊就诊，查血常规：wbc:16.14*10^9/L,RBC:6.88*10^12/L,HB:136g/L,PLT:130/10^12/L,CRP:60mg/L。肝功能：白蛋白：36g/L，总胆红素：26.9umol/L，AST：222U/L。腹部超声：肝内异常回声（103*87mm），性质待定，建议进一步检查，胆囊炎并胆囊结石，胆囊胆固醇结晶。现为进一步诊治，拟“肝脓肿”收入院。患者无既往史，无药物过敏，入院后给予完善相关检查，并给予抗感染、护肝等治疗。2017.09.18患者在超声下行肝脓肿置管引流术，抽出脓性液体20ml，妥善固定，引流通畅。2017.10.10患者突然体温升高，T>38℃，伴有头晕，查血常规：WBC：11.65*10^9/L，中性粒细胞百分率78.4，白细胞介素：629.95；致病菌已送检，考虑肝脓肿感染。遵医嘱给予对症治疗。护理问题体温过高与感染有关体液过多与水钠潴留、低蛋白血症有关有皮肤完整性受损的危险与水肿所致组织细胞营养不良、局部长时间受压有关营养失调低于机体需要量与肝功能减退引起食欲减退、消化和吸收障碍有关活动无耐力与心律失常导致心排血量减少、长期卧床有关焦虑、恐惧与病情反复、病程长、预后不良有关潜在并发症脓毒败血症、肝肾功能衰竭、下肢静脉血栓知识缺乏护理问题一、体温升高与感染有关护理措施：1.休息与生活护理：应卧床休息，以减少氧耗量。提供安静、适宜环境，做好口腔护理，鼓励经常漱口，防止继发感染。2.饮食与补充水分：给予能提供足够热量、蛋白质和维生素的流质或半流质，以补充高热引起的营养物质消耗。鼓励多饮水，需要静脉补液时注意补液速度，避免过快导致急性肺水肿。3.降温护理：高热时可采用酒精或温水擦浴等措施物理降温，以逐渐降温为宜，防止虚脱。出汗时，及时协助擦汗、更换衣服，避免受凉。4.病情观察：监测生命体征变化，以便观察热型，协助医生明确诊断。5.用药护理：遵医嘱使用抗生素，观察疗效和不良反应。护理问题二、体液过多护理措施：1.休息与体位：应卧床休息，有助于增加肾血流量，提高肾小球滤过率，促进水钠排出，减轻水肿；采取半卧位。2.饮食护理:给予低盐易消化饮食，少量多餐，伴低蛋白血症者可静脉补充清蛋白，限制钠盐摄入，5g/d以下为宜。控制液体摄入，一般每天入水量限制在1500ml以内。3.用药护理：遵医嘱使用利尿剂，注意药物不良反应的观察和预防。非紧急情况下，利尿剂的应用时间选择早晨或日间为宜，避免夜间排尿过频而影响病人休息。4病情监测：尽量在同一时间、着同一服装、用同一体重计量体重，时间安排在晨起排尿后、早餐前为宜。准确记录24h液体出入量，若病人尿量<30ml/h,应
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医生。此外，询问病人有无恶心、腹部不适，注意水肿消退情况等判断病情进展及疗效。护理问题三、有皮肤完整性受损的危险护理措施：1.保护皮肤：保持床褥清洁、柔软、平整、干燥，使用气垫床。建立翻身卡，定时协助翻身取舒适体位，膝部及踝部、骶尾部等骨窿突处可垫软枕以减轻局部压力。使用便盆时动作轻巧，勿强行推、拉，防止擦伤皮肤。嘱病人穿柔软、宽松的衣服。长时间采取半卧位或端坐位时，应对骶尾部、踝、足等部位给予按摩，保持会阴部清洁干燥。2.观察皮肤情况：严密观察水肿部位、肛周及受压皮肤有无发红、起水疱或破溃现象，必要时局部予溃疡贴应用并及时更换。肝脓肿穿刺引流管的护理a.半卧位,有利于呼吸和引流b.妥善固定引流管,标识清晰c.观察引流液的量和性状,每日用无菌生理盐水冲洗脓腔d.每日更换引流袋,注意无菌操作e.当每日脓液引流量少于10ml时,可拔出引流管护理措施心理护理:关心安慰病人，及时与病人沟通，减轻或消除其焦虑情绪，积极配合治疗。健康指导:介绍肝脓肿预防和治疗的一般知识；指导病人遵守治疗、护理要求；解释引流管的意义和注意事项；嘱病人出院后加强营养；有明显不适及时就诊。
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