手部运动的康复2011年07月18日

泉州市正骨医院康复科陈文强2011.07.18手是人类进化的产物，也是创造世界文明的特殊劳动工具，无论在工作或是日常生活中，我们的双手都起着重要的感知、活动、握持、操控等作用。正因如此，手部外伤非常常见，随着我国工业的飞速发展，手外科病人日益增多。目前我国手外科治疗的技术也趋于成熟，然而大多数医院仅局限于自身水平及条件所限，治疗上停留于“消灭创面、组织修复、功能重建”，对于手外科康复治疗，大多只是嘱咐“注意功能锻炼”或指导必要的康复训练。其实，目前在世界上，包括手外科康复治疗在内的康复医学已得到广泛的重视，已提升至与临床、保健、预防同等重要的地位。欧美国家自60年代后期开始强调手康复的重要性，并有专门从事手治疗的理疗师及作业治疗师，由于康复治疗的早期介入，手外伤病人的手术效果和功能恢复有了明显的提高，取得了巨大的经济效益和社会效益。手康复是在手外科诊治的基础上研究手功能障碍原因、防治及如何恢复或补偿手功能的学科，因此，从受伤到手术前后，从组织愈合到功能恢复，从职业训练到重返社会，都需要康复治疗。（一）手部骨关节解剖学概要手部骨关节由掌骨和指骨构成，掌骨近端为掌骨底，远端为掌骨头；指骨近端为底，中间为体，远端为滑车。指骨分远、中、近。拇指二节指骨，其余指三节指骨。143（二）手部动力装置解剖概要手指关节具备高度的灵活性，其运动形式包括屈伸、收展，各手指关节的运动还可联动，这与其周围韧带肌肉的分布位置形式是分不开的。（三）生理功能与解剖特点1、手部关节结构特点：掌、指骨之间构成掌骨间关节、掌指关节、指间关节。掌骨间关节为平面关节，仅有轻微活动。掌指关节由掌骨头与指骨底构成，关节囊薄而松弛，掌侧和两侧均有韧带加强137，掌侧韧带厚而坚韧，由纤维软骨构成，两侧的侧副韧带从掌骨头连至指骨底的两侧，次韧带在屈指时紧张，伸指时松弛；掌指关节可作屈、伸、收、展及小幅环转运动。指骨间关节共有9个，拇指1个，其余各指2个，由各相邻指骨的底和滑车组成，关节囊松弛，掌侧和两侧由掌侧韧带和侧副韧带加强；指间关节为滑车关节，仅能做屈、伸活动。2、手部关节的稳定性掌骨关节的稳定性来自于关节囊和关节周围的韧带，掌骨之间存在各方向韧带包裹，掌骨与掌骨之间相互紧密连接，限制了掌骨的活动度。附着在掌骨上的骨间肌在掌骨运动时也可以起到动力稳定的作用。掌指关节为杵臼关节，能够进行多方向活动，掌指关节两侧为坚强的侧副韧带加强，上下分别有屈伸肌腱动力性稳定。指间关节除关节囊本身增强稳定性外，两侧的侧副韧带和掌侧韧带分别从三个方向加强，末节指间关节周围还有手指屈伸肌腱在末节指骨附着点处得以加强。3、手部的运动特点根据手的功能，手部骨关节系统大致可以分为四组：第一组是手的固定部分，包括第二三掌骨、小多角骨和头状骨。他们是相对稳定，是手部活动中心和支柱。其他三组绕此组进行活动，故在临床治疗和康复训练过程中，恢复此组的正常解剖结构和运动功能至关重要。第二组是拇指、第一掌骨和大多角骨，具有很大的活动度，大鱼际肌群、拇指的屈、伸、收、展肌肉均附着在此组骨骼上，使拇指能适应各种活动。从手的整体功能来说，拇指占了50%的功能。所以在手外伤治疗时，拇指的功能至关重要。第三组是示指，他有单独伸、屈肌，相对独立，和拇指配合能完成手部70%—80%的功能。第四组是中、环小指，第4、5掌骨和钩状骨，对扩大手掌，协助拇、示指的握、持等动作起配合作用。从手部各关节的整体分析，有休息位、功能位、保护位之分。手的休息位是腕关节背伸10°，示指至小指如半握拳状，拇指部分外展，拇指间接近示指的远侧指间关节。手的功能位是手进行劳动时最常采用和功能最大的姿势，表现为腕关节背伸20°—25°，拇指外展、对掌，其他手指略分开，掌指关节及近侧指间关节半屈曲，而远侧指间关节微屈曲，相当于握小球的体位，该体位使手能根据不同需要迅速做出不同动作，发挥其功能。外伤后手的功能位是以此为 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 的。保护位是为了保护和维持手部功能而设，如虎口挛缩畸形在手术松解后，需将拇指放在最大限度的外展，后伸和对掌位进行固定，使日后拇指有较大的活动范围；又如掌指关节整复术后宜将掌指关节固定在屈曲90°体位以防止韧带的挛缩。（四）运动康复 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 的选择一、治疗目的与运动康复方法选择手部骨折脱位的治疗目的，是恢复手部的稳定性，以适应手指的复杂功能。手部的运动的康复是以恢复手指灵活性为主要目的，因此相对于手负重骨或其他主干骨，手部骨折时间不宜过长，或在固定期间应及时更改固定方式，以利于手指诸关节尽可能早的进行功能锻炼。手部运动康复的目的就是要在不影响稳定的基础上尽快并最大限度地恢复手的活动功能。对于稳定性骨折，一旦肿胀和疼痛减轻（一般伤后5~7天），即可开始主动活动。例如：进行固定部位肢体的肌肉等长收缩练习，可减少组织水肿和肌肉失用性萎缩；不稳定性骨折一般在固定3周左右，也可主动练习。1、第一掌骨基底部骨折骨折分为两种类型：（一）不经过关节的第一掌骨基底部骨折。复位后用石膏托固定4周，陈旧性骨折即使有轻度移位和成角畸形对拇指功能影响不大。（二）通过关节的第一掌骨基底部骨折。复位容易，但固定困难，常需手术治疗，一般6周左右。运动康复要点：固定期：患肢示、中、环、小指主被动运动。开始以被动运动为主，用健手辅助伤手进行指间关节的屈伸运动。待局部疼痛消失后，以主动活动为主，每日3次，每次活动时间以局部无疲劳感为宜。并对伤手进行局部按摩，至皮肤发热为止。骨折愈合后：拇指外展、内收、对掌及屈伸活动练习。开始以被动活动为主，用健手握住拇指练习，运动幅度不宜过大，以骨折部位不敢疼痛为限，每日3次，每次30分钟。1周以后开始主动活动，运动幅度逐渐增大。2、掌骨干骨折一般骨折固定4~6周。在早期固定后即可开始指间关节运动，并逐渐增加幅度和力量。经过手术内固定后的患者，术后即可开始主动活动手指指间关节、被动活动掌指关节，以促进水肿消除；2~3周可以开始主动活动掌指关节和腕关节；3周后可开始逐渐开始负重锻炼；6周后基本可完全负重锻炼。3、掌骨颈骨折（1）骨折整复后：石膏或夹板固定3~6周，维持腕关节15°~20°伸直位，MP关节70°屈曲，IP一般不固定（假设没有指骨旋转问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 ）（2）固定期：以拇指和健指的被动活动为主。一周后可以为主动活动，术后3~5天进行伤指的DIP和PIP的关节被动活动，禁止MP关节的主动活动和被动运动，防止骨折端剪力影响骨折愈合。腕关节和肘、肩关节可进行主动运动。（3）活动期：3~6周后去除固定，伤指MP关节开始运动，先进行被动附加运动，松动关节，继后改为被动加主动运动，当MP关节活动范围明显改善时，可开始主动抗阻运动训练。伤后8周，进行肌力、耐力训练。4、指骨骨折（1）近节指骨骨折：骨折复位后，掌指关节屈曲45°，近节指间关节屈曲90°，用背侧石膏条固定4~6周。（2）中节指骨骨折：骨折复位后，向掌侧成角者应屈曲位固定，向背侧移位者应伸直位固定4~6周。（3）末节指骨骨折：整复后用石膏或夹板将近侧指骨关节屈曲90°，远节指间关节过伸位固定6周。指骨骨折进行运动康复注意要点：（1）固定期：一、术后2天开始健指主动活动。若健指与伤指的屈伸没有牵连关系，可以进行主动运动。若有牵连关系，则以被动活动为主。每次活动应达到最大活动范围。二、固定后即可开始腕关节、肘关节的主动活动。三、待伤指疼痛肿胀开始消退，开始伤指被动屈伸活动，活动范围应根据骨折的部位、稳定性、软组织破坏程度、固定的牢固程度综合分析。若中节、远节指骨骨折，MP关节活动范围可稍微大一些；若近节指骨骨折，MP关节活动会影响骨折愈合，所以不宜活动ＭＰ关节。（２）外固定去除后：一、重点是指间关节屈曲练习。若骨折愈合好，先进行被动附加运动。继之以被动生理活动为主，主动活动为辅。若骨折愈合不满意，活动时，应先固定保护好骨折部位，然后进行指间关节的被动活动。二、等指间关节的挛缩粘连松动后，以主动运动为主，助动运动为辅。直至各关节活动幅度恢复到最大范围。三、远节指骨骨折，指端常合并过敏，需脱敏治疗，用各种不同物质摩擦、敲打指尖。５、肌腱损伤修复术后　5、1屈指肌腱损伤修复术后治疗与运动康复；术后用背侧石膏托屈腕位固定，维持腕关节45°屈曲，MP关节屈曲40°，IP关节伸直位，肘关节屈曲90°位，被动屈伸IP关节。1）1~3周的练习原则是：主动伸直（在夹板范围内）、被动屈指（利用橡皮筋被动屈曲）、腕关节不能主动活动，每日数次，逐渐增加运动次数。I、术后2天开始伸IP关节。II、在MP、PIP屈曲位，轻柔被动活动DIP关节。III被动屈曲/伸直IP和MP关节。IV、在MP屈曲90°位，被动屈曲IP关节。2）4~6周练习的原则是：I调整背侧石膏托，维持腕关节0°伸指位，MP关节屈曲、IP关节伸直位。II主动轻柔地屈曲（伸直）IP和MP关节。III被动屈曲/伸直IP和MP关节。IV第五周腕关节开始缓慢活动，屈指位伸腕；屈腕位伸直，但不能同时做伸腕伸直练习。V逐渐开始抗阻力训练。5、2、一期屈肌腱移植术后康复治疗（II区）1、术后用背侧石膏托或Kleinert牵引夹板屈腕位固定4周。2、在夹板控制范围内进行主动伸指、被动屈指练习。3、预防指间关节僵硬，分别训练DIP和PIP关节屈曲。4、4~6周主动练习运动。5、7周抗阻练习。6、8~9周被动牵伸运动或牵伸夹板，改善IP关节伸指活动范围。II、二期屈肌腱移植术后康复方案与一期肌腱修复相似。5、3肌腱松解术后康复：1、松解术后24小时开始，去除敷料，病人主动屈伸练习，练习内容有：指屈浅、深肌腱单独滑动，钩指、握拳、直角握拳等。2、主动+助动活动MCP、PIP、DIP关节，使屈伸达最大范围。3、疼痛和水肿是防碍练习的最主要原因，必要时候给予对症处理。4、假如松解术后没有肌腱滑动，可在48小时给予功能性电刺激。5、术后两周拆线，软化瘢痕处理。6、术后2~3周进行功能性活动练习。7、术后6周开始抗阻练习。5、4伸指肌腱损伤修复术后治疗与运动康复：手背伸肌腱表浅，损伤率高，容易发生粘连。与屈指肌腱相比伸肌腱相对较弱，开始主动时容易过分牵伸。因此在第一周必须要注意保护。伸肌腱扁、薄、阔，更容易断裂。伸肌腱活动范围小于屈肌腱，因而，在长度方面的代偿能力小。伸肌腱的改变或粘连会影响力的传递，从而改变关节活动范围。另外，每个关节伸肌腱有骨性连接部位，所以伸肌腱没有自身调节能力。伸肌腱修复术后，早期在控制范围内进行屈曲活动有助于瘢痕组织重建塑性，使得伸肌腱有较大的活动幅度，也可以防止粘连。伸肌腱修复术后一般固定腕关节30°~40°伸直位，同时用橡皮筋牵引所有指间关节。嘱咐患者病人在固定范围内主动屈曲手指，依靠橡皮筋的弹力被动伸指。术后1~3周，在固定控制范围内练习主动屈指、被动伸指，禁止被动屈指和主动伸指。3周以后去除外固定，嘱咐患者继续主动屈指练习，继续依靠弹力橡皮筋进行被动伸指锻炼，并逐渐开始伸指主动练习。6~7周后，开始伸指抗阻力练习，阻力由小逐渐增大。6、屈指肌腱和正中神经、尺神经修复术后的康复6、1术后处理：术后用背侧石膏托或Kleinert牵引夹板屈腕位固定，维持腕关节45°屈曲，MCP关节屈曲40°，IP关节伸直位，肘关节屈曲90°位。6、2术后康复6、2.1术后0~3周1）练习原则是：主动伸指，被动屈指，腕关节不能主动活动。（在夹板范围进行练习）每日数次逐渐增加运动次数；2）术后第二天开始伸IP关节；3）在MCP、PIP屈曲位，轻柔被动活动DIP关节；4）在MCP屈曲位被动完全伸直PIP关节；5）在MCP关节屈曲90°位，被动屈曲IP关节。6、2.2术后4~6周1）调整背侧石膏托，维持腕关节0°伸直位，MCP关节屈曲、IP关节伸直位；2）主动轻柔地屈曲/伸直IP和MCP关节；3）被动屈曲/伸直IP；4）第五周腕关节开始缓慢活动，屈指位伸腕；屈腕位伸指，但同时不能做伸腕、伸指练习，也不能过分的牵伸神经缝合部位；5）第六周可去除石膏托或夹板。6、3术后7~8周主动屈伸练习，从小到大分级进行抗阻练习屈伸。6、4术后9周运动和感觉的在训练。7、断指再植术后的运动康复（1）早期运动康复：术后0~1周，此时一般不宜进行运动康复，可进行全身功能锻炼，如深呼吸、健肢运动等，可有效防止血栓形成和提高机体氧交换能力。术后2~4周，对未加制动的关节，可以开始进行作被动屈伸活动，同时进行健侧的主动肩、肘关节活动，以免长期制动影响其他关节的活动。（2）中期运动康复：中期康复自解除制动开始，一般在术后5~8周，运动康复的主要目的是减轻水肿，防止关节僵硬和肌腱粘连。此时可逐渐开始练习患指的屈、伸和钩指握拳动作。动作应由轻到重，以患者自身能够耐受为度，避免过度活动损伤修复的组织。（3）后期的运动康复：一般在术后9~12周，此时骨折已愈合，肌肉、神经、血管愈合比较牢固。此期开始被动活动和抗阻训练。1、关节活动度练习：主动作各方向的活动，运动动作平和轻柔，达到最大幅度后在轻度用力，使关节区域感觉到紧张或轻度酸胀：被动牵引时手法宜轻柔，切忌使用暴力或引起疼痛的。2、可采取从轻到重的抗阻力训练，促进肌力恢复的原则是使肌肉尽最大能力的收缩，以引起适度疲劳后适当休息。使肌肉在恢复及随后的超量恢复中恢复及发展其形态特点。3、在关节活动过度和肌力有一定恢复时，可及时开始日常生活活动和功能性活动练习。（二）个性化康复处方的制定手部运动康复处方的制定要结合患者全身情况和局部情况综合分析。全身情况包括：患者年龄、全身体质情况、骨质疏松情况、对疼痛的耐受力、肢体协调能力、职业工种、生活习惯等等。局部情况主要指：骨折的稳定性、软组织完整性（包括皮肤、韧带、肌腱、关节囊以及手术干预所造成的损伤）、固定的可靠性（包括内固定和外固定的可靠性）。手部康复处方的制定要综合分析每位患者的具体情况，进行个性化的评估（1）第一掌骨基底部骨折：未经过掌腕关节面的骨折，相对来说由于存在关节囊的约束作用，因而，在保持拇指外展背伸的情况下，可以早期开始活动；3周左右可以取掉支具或石膏进行主动训练。如果骨折线通过腕掌关节面（Bennett骨折、RoLando骨折），骨折稳定性大大降低，由于关节内骨折复位要求比较高，过早的活动和接触外固定会影响骨折的愈合。因此如采取了手术内固定，如固定较为可靠的前提下，在术后2~14天左右即可开始指间关节被动屈伸和活动，但以上锻炼均禁止拇指的内收训练。3~4周后，若摄片显示骨折处出现骨痂，即可开始拇指的内收外展训练，并逐渐过渡到抗阻力训练；若采取外固定的患者，应在骨折有一定程度的愈合后方能拆除外固定（一般在4~6周左右），外固定去除后应开始训练，但在固定期间，可以进行邻近手指和肘关节的锻炼。（2）掌骨干骨折：长斜形骨折由于有周围掌骨及软组织保护不易移位，而且愈合也快，因此可以早期锻炼；横断骨折稳定性相对差，锻炼时间和强度应适当推后和减轻。（3）掌骨骨折：掌指关节侧副韧带在伸直位松弛，在屈曲位是紧张。因此，骨折复位和固定后应保持侧副韧带紧张维持骨折处的稳定性。功能锻炼可在骨折基本愈合后方可行伸掌指关节训练。（4）掌骨骨折：指骨骨折由于缺乏周围软组织的保护，因此容易造成骨折移位，特别是侧方移位。外固定患者一般在3~4周后锻炼。内固定患者早期稳定性大大加强，可根据骨折类型和固定方式综合分析，进行早期训练：行克氏针固定者创伤较钢板固定小，稳定性基本差不多，一般来说，一般来说可较钢板固定者早期锻炼；外支架固定者，适当推迟锻炼时间，但可早期行邻近关节训练。（5）断指再植术后；主要根据手术时间、手术技巧、固定方式、血运情况、伤口愈合情况等综合分析。早期一般以理疗为主，不宜进行运动康复。手功能康复治疗分期手外伤后功能康复一般按下列阶段进行：(1)术前期择期手术前的康复治疗，为手术及术后康复创造较好条件。　　术前康复主要目的是进行关节活动范围练习及肌力练习，疤痕及粘连组织的部分松解，尽可能纠正已存在的关节挛缩及肌肉萎缩，以免术后功能康复更加困难。此外，术前的功能锻炼也为术后早期康复提供方便。(2)术后早期　　相当于术后至肌肉、肌腱、神经、骨骼等重要组织愈合的一段时间。此期常进行必要的外固定。于术后第2、3天尽早开始康复治疗，能预防因手术与术后固定引起的关节肌肉功能障碍。此期康复治疗目的：1)  消除水肿：手外伤后局部常持续水肿，如不及时消除，将引起纤维沉积，导致组织粘连以及关节囊与韧带挛缩，加重关节功能障碍。常用的消肿疗法有①抬高患肢。②肿胀区及其近端肌肉进行节律性的动力性或静力性收缩及放松，对周围的静脉及淋巴管进行交替的挤压与放松，利用“肌肉泵”的作用，促进静脉、淋巴回流。新近缝合的肌肉肌腱保持静止。③理疗：用红外线、微波、超短波、音频等疗法加强局部血液循环，增强血管壁通透性，加速渗液吸收。④其他疗法：如情况允许，可作按摩，手套状气囊交替加压与减压，用弹性橡皮带反复进行自远端至近端的依次缠绕加压等治疗。2)  防止邻近关节的活动度障碍：患肢未被制动的所有关节应一日数次以主动、助力或被动的方式作大幅度的关节运动。3)  防止肌肉萎缩：除新缝合的肌肉、肌腱必须保持静止外，患肢其余所有肌肉应尽早开始作等长或等张肌肉练习，可能时进行适当的抗阻练习。存在周围神经损伤时早期开始瘫痪肌肉的电刺激。4)  尽早起床活动，必须卧床时作床上保健操。(3)术后中期从术后组织愈合、外固定去除开始，至手功能基本恢复或不能进一步恢复时为止为术后中期。此时期内应进行系统的关节活动度练习、肌力练习、作业疗法和理疗，并使用必要的支具，使手功能获得最大的恢复。这一时期可能持续几个月。(4)术后后期术后后期相当康复治疗的巩固期。此时手功能已获较好恢复，但需继续进行必要的功能锻炼，以防止功能再次减退，并作适当的健身运动。如需要再次手术，则术后各期康复重复依次进行。