第3章外科休克病人的的护理第1节PPT课件

急危重症护理学外科休克病人的护理休克的定义、救治原则与护理措施1休克的早期识别、病情评估23休克的病理生理3学习目标掌握熟悉了解休克是机体受到强烈致病因素侵袭后，导致有效循环血量锐减，组织灌流不足引起的微循环障碍、细胞代谢紊乱和功能受损为特点的病理生理综合征。概念主要特征：有效循环血量锐减微循环障碍、代谢障碍未及时处理可危及生命有效循环血量是单位时间内通过心血管系统进行循环的血量其依赖于：①充足的血量；②有效的心排出量；③良好的周围血管张力。概念1、低血容量性休克：常因大量出血或丢失大量体液而发生（损伤性、失血性休克）2、感染性休克：由病毒、细菌感染引起。（败血症性休克、中毒性休克）3、心源性休克4、神经性休克5、过敏性休克病因和分类各种休克共同的病生基础:有效循环血容量锐减微循环、代谢改变，内脏器官继发性损害组织血液灌注不足病理和生理以失血性休克为例，按照休克的发展过程分为三期：微循环收缩期（微循环痉挛期/休克早期/休克代偿期）微循环扩张期（休克期/休克抑制期）微循环衰竭期（休克晚期/休克失代偿期）病理和生理一、微循环的变化1、微循环收缩期有效循环下降，BP↓主动脉弓、颈动脉窦交感－肾上腺轴循环血量重新分布内脏小动静脉，毛细血管前括约肌收缩HR↑，CO↑保证重要脏器有效灌注动静脉短路开放外周血管阻力↑，回心血量↑组织低灌注、缺氧临床 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现：估计失血量：20％以下（800ml以下）面色苍白四肢湿冷脉搏细速尿量减少神志清楚烦躁不安血压略降脉压减小2、微循环扩张期动静脉短路开放组织灌注不足加重，细胞缺氧，无氧代谢乳酸蓄积，扩血管物质释放回心血量下降，CO↓微循环血液滞留心脑器官灌注不足微循环只进不出血浆外渗、血液浓缩、粘稠临床表现：估计失血量：20－40％（800－1600ml）心灌流不足——心搏无力肾血流持续不足——少尿或无尿皮肤血管灌流减少——发凉，发绀血压进行性下降脑灌流不足——转向昏迷3、微循环衰竭期不可逆性休克微循环血液滞留微循环微血栓，DIC细胞缺氧、溶酶体破裂组织器官损伤微循环灌注下降细胞自溶临床表现：“三无”：无脉搏、无血压、无尿DIC，全身广泛出血倾向估计失血量：40％以上（1600ml以上）组织灌注不足细胞缺氧无氧酵解乳酸、丙酮酸↑细胞膜功能障碍ATP↓儿茶酚胺↑胰高血糖素↑胰岛素↓血糖↑休克代谢性酸中毒蛋白质分解加速血尿素氮肌酐等↑血容量↓ADH、醛古酮↑水钠潴留病理和生理二、代谢变化休克持续时间超过10小时，容易继发内脏器官损害，MODS或MSOF是造成休克患者死亡的主要原因。病理和生理三、内脏器官的继发性损害1.肺低灌注、缺氧肺泡上皮细胞受损通气血流比例失调ARDS肺泡萎缩肺不张血管通透性↑肺间质水肿肺毛细血管内皮细胞受损2.肾少尿<400ml/日，无尿<100ml/日肾血流量↓滤过率↓尿量↓肾小管上皮细胞坏死ARF肾皮质缺血3.心休克早期一般无心功能异常（除心源性休克）休克加重舒张期缩短，舒张压↓冠状动脉流量↓心肌损害心肌微循环血栓酸中毒、高血钾4.脑休克晚期血压↓血管壁通透性↑血浆外渗脑灌注压↓脑血流量↓脑水肿颅内压升高脑缺氧酸中毒5.胃肠道粘膜糜烂应激性溃疡休克胃肠道血管首先收缩缺血缺氧粘膜细胞受损屏障作用受损上消化道大出血肠源性感染6.肝缺血缺氧肝细胞受损肝血窦、中央静脉微血栓肝小叶坏死解毒代谢能力↓内毒素血症1、精神状态：反映脑组织血液灌流和全身循环状态2、皮肤色泽、温度：反映体表灌流情况3、血压与脉压：心输出量及血管痉挛程度4、脉率：心输出量及心功能＜0.5—无休克休克指数＝脉率/收缩压1.0－1.5—有休克＞2.0—严重休克5、呼吸6、体温7、尿量：反映肾血流灌注，最简单、最可靠指标（30ml）8、CVP：反映血容量和右心功能护理评估一看：看意识、肤色、甲床、颈静脉、呼吸二摸：摸肢体温度、湿度和脉搏三测：测血压和脉压四量：尿量休克的早期诊断至关重要！！！1）意识表情的观察：主要是反应脑部血液灌流和缺氧程度的严重性，针对其病情表现程度，采取有效的抢救治疗、护理 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 。(1)烦躁：呼吸急促、口渴，说明脑部缺氧，脑组织发生变化。(2)表情淡漠，两眼无神，昏迷，说明脑部严重缺氧，神经细胞反应明显下降。2）皮肤泽色、肢端温度的观察：主要是反应外周末稍循环功能障碍程度。(1)紫钳，提示末稍循环功能障碍。(2)前胸和腹壁出现出血点，提示有DIC出现。(3)肢体和躯干温度差异太大，提示外周循环灌流不足。3）尿量的观察：尿量能正确反应病人组织灌流情况，也是观察休克的重要指标，正常情况下，成人尿量每小时30ml以上，小儿每公斤体重每小时1ml以上，每小时小于20ml，提示组织灌流不足；休克病人如果经积极抢救治疗，每小时尿量已大于30ml以上，说明休克已得到纠正，组织灌流已得到改善，病情已向好的方面转归。4）BP、P、R的观察(1)早期：脉搏变细、变快，说明心输出量不足。(2)晚期：脉搏变细，变速，血压下降，收缩压在80mmHg以下，脉压差小于30mmHg以下，说明微循环灌流不足。(3)呼吸：呼吸深而快，说明酸中毒；呼吸浅而快，说明脑部严重缺氧；呼吸浅而慢，说明碱中毒；因此，休克病人要观察呼吸频率、动度、伏度的变化，尤为重要。轻度中度重度血常规失血性、感染性休克动脉血气分析了解组织供氧情况及酸碱平衡情况动脉血乳酸盐测定估计休克和复苏的变化趋势电解质DIC的检测血小板<80×10⁹/L；凝血酶原时间比对照组延长3秒以上；血浆纤维蛋白原<1.5g/L或进行性降低休克的辅助检查1、 实验室 17025实验室iso17025实验室认可实验室检查项目微生物实验室标识重点实验室计划 检查中心静脉压CVP肺毛细血管楔压PCWP心排血量CO心脏指数CI休克指数＝脉搏／收缩压（mmHg）2、血流动力学监测CVP代表右心房或胸腔内上腔静脉的压力,其变化反映血容量和右心功能。正常值为5~12cmH²O<5cmH2O：血容量不足>15cmH2O：心功能不全>20cmH2O：存在充血性心力衰竭中心静脉压（CVP）中心静脉压血压原因处理原则低低血容量严重不足充分补液低正常血容量不足适当补液高低心功能不全或血容量相对过多强心、纠酸舒张血管高正常容量血管过度收缩舒张血管正常低心功能不全或血容量不足补液试验中心静脉压与补液的关系中心静脉压与补液的关系补液试验：等渗盐水250ml于5~10分钟内输入。如BP升高而CVP不变，提示血容量不足。如BP不变而CVP升高则提示心功能不全。肺毛细血管楔压PCWP:可了解肺静脉和左心房的压力，以及反映肺循环阻力情况，正常值为6-15mmHgPCWP低于正常值时→血容量不足PCWP↑→肺循环阻力增高临床意义与CVP相近，但更敏感肺毛细血管楔压PCWPCO＝每搏输出量×脉率,正常值为4-6L/minCI＝CO/体表面积（㎡），正常值为2.5-3.5L/（min·㎡）心排血量CO和心脏指数CI治疗休克的关键：尽早去除病因，迅速恢复效循环血量，纠正微循环障碍，增强心肌功能。休克的处理原则1、紧急措施：立即控制创伤所致的大出血动脉—指压法、止血带止血法；静脉—压迫伤口、抬高受伤部位保持呼吸道通畅采取休克体位：头及躯干抬高20-30°，下肢抬高15-20°。其他：注意保暖，尽量减少搬动。2、补充血容量：纠正组织低灌注和缺氧的关键3、积极处理原发病：在恢复有效循环血量后及时手术4、纠正酸碱平衡失调：代谢性酸中毒5、应用血管活性药物：血管收缩剂：去甲肾、间羟胺、多巴胺血管扩张剂：酚妥拉明强心剂：西地兰6、改善微循环早期：立即用肝素晚期：氨甲苯酸、阿司匹林、小分子右旋7、皮质激素和其他药物的应用扩张血管，改善微循环防止细胞内溶酶体破裂增强心肌收缩力增进线粒体功能促进糖异生体液不足：与大量失血、失液有关。心输出量减少：与体液不足、回心血量减少或心功能不全有关。组织灌注量改变：与大量失血失液引起循环血量不足所致的重要脏器及外周组织血流减少有关。气体交换受损：与心输出量减少、组织缺氧、呼吸型态改变有关。有感染的危险：与免疫力降低有关。体温过高：与细菌感染有关。有受伤的危险：与烦躁不安、神志不清、疲乏无力等有关。休克的常见护理诊断补充血容量改善组织灌流保持呼吸道通畅预防感染调节体温预防意外伤害心理护理健康指导休克的护理措施一、补充血容量1、专人护理2、去枕平卧位或休克体位3、迅速建立静脉通路：关键性措施4、合理补液：先晶后胶、先快后慢。BP结合CVP指导补液。5、记录24h出入量以供参考6、密观病情变化，随时调整输液量及速度二改善组织灌注1、休克体位：头及躯干抬高20-30°，下肢抬高15-20°，可防止膈肌及腹腔脏器上移而影响心肺功能，并可增加回心血量，改善脑血流。2、抗休克裤的应用3、血管活性药物的应用应用过程中监测BP变化，及时调整输液速度。使用时从低浓度、慢滴速开始。严防药物外渗。BP平稳后，停药前应逐渐减速、减量或降低浓度。血容量补足情况下方可使用扩血管药物。三、保持呼吸道通畅鼓励病人作深慢呼吸、有效咳嗽及双上肢运动予翻身叩背、雾化等协助排痰间歇给氧必要时行气管插管或切开，并尽早使用呼吸机避免误吸、窒息四、预防感染严格无菌操作遵医嘱全身应用有效抗生素协助病人咳嗽咳痰，必要时予雾化吸入做好皮肤护理，预防压疮作好一切管道护理，防止逆行感染五、调节体温密观体温变化保暖：不用热水袋等库存血的复温：常温下复温降温：及时更换汗湿衣被谢谢