乳腺癌诊治进展本溪市中心医院普外肿瘤科李井野一、概述乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一，发病率位居女性恶性肿瘤的首位，严重危害妇女的身心健康。目前，通过采用综合治疗手段，乳腺癌已成为疗效最佳的实体肿瘤之一。二、诊断（一）临床
表
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现1、乳腺肿块2、乳头溢液3、皮肤改变4、乳头异常5、腋窝淋巴结肿大（二）乳腺触诊（三）影像学检查1、乳腺钼钯X线检查对35岁以下，无明确乳腺癌高危因素或临床查体未见异常的妇女，不
建议
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进行乳腺X线检查。2、乳腺超声3、乳腺磁共振检查可用于乳腺癌分期评估，判断是否存在多灶或多中心性肿瘤。三、治疗（一）治疗原则乳腺癌应采用综合治疗的原则，根据肿瘤的生物学行为和患者的身体状况，联合运用多种治疗手段，兼顾局部治疗和全身治疗，以期提高疗效和改善患者的生活质量。1、非浸润性乳腺癌的治疗（1）小叶原位癌（2）导管原位癌2、浸润性乳腺癌的治疗（1）保乳手术加放射治疗，辅以化疗、内分泌治疗。（2）乳腺癌改良根治术，视情况进行乳房重建，放、化疗、内分泌治疗；（3）全乳切除并前哨淋巴结活检，视情况进行乳房重建、放化疗、内分泌治疗。（4）老年人乳腺癌：局部扩大切除或全乳切除，受体阳性患者需进行内分泌治疗，视情况做前哨淋巴结活检。（二）手术治疗1、手术治疗原则乳腺癌手术范围包括乳腺和腋窝淋巴结两部分。2、乳腺手术（1）乳房切除手术。主要采用的是乳腺癌改良根治术。（2）保留乳房手术严格掌握保乳手术适应证，实施保乳手术的医疗单位应具备保乳手术切缘的组织学检查设备与技术，保证切缘阴性。3、腋窝淋巴结的外科手术（1）乳腺癌前哨淋巴结活检前哨淋巴结：最先接受肿瘤淋巴引流，最早发生肿瘤转移的淋巴结。（2）腋窝淋巴结清扫4、即刻（工期）乳房修复与重建手术（三）放射治疗1、早期乳腺癌保乳手术后放射治疗2、乳腺癌改良根治术后放射治疗适应证：（1）原发肿瘤最大直径大于等于5cm，或肿瘤侵及乳腺皮肤、胸壁。（2）腋淋巴结转移大于等于4个。（3）T1、T2、淋巴结转移1-3个，包含某一项高危复发因素（年龄小于等于40岁，激素受体阴性，淋巴结清扫数目不完整或转移比例大于20%，Her-2过表达等）的患者，可以考虑术后放射治疗。3、乳腺癌新辅助化疗后，改良根治术后放射治疗。4、乳癌根治术后或改良根治术后局部区域复发的放射治疗。（四）化疗1、晚期乳癌化疗（1）下列情况首选化疗：①年龄小于35岁；②疾病进展迅速，需要迅速缓解症状；③ER/PR阴性；④存在有症状的内脏转移。2、可手术治疗的乳腺癌辅助化疗（1）适应证①腋窝淋巴结阳性②对淋巴结转移数目较少（1-3个）的绝经后患者如果具有受体阳性、Her-2阴性、肿瘤较小，肿瘤分级I级等其它多项预后较好的因素，或者患者无法耐受或不适合化疗，也可考虑单用内分泌治疗。③对淋巴结阴性乳腺癌，术后辅助化疗只适用于那些具有高危复发风险因素的患者（患者年龄<35岁，肿瘤直径≥2cm，分级II～III级，脉管瘤栓，Her-2阳性，ER/PR阴性。3、新辅助化疗新辅助化疗是指为降低肿瘤临床分期，提高切除率和保乳率，在手术前首先进行化疗。（五）、内分泌治疗1、晚期乳腺癌的内分泌治疗（1）首先内分泌治疗的适应证①患者年龄大于35岁；②仅有骨和软组织转移；③或存在无症状的内脏转移；④ER和/或PR阴性。2、辅助内分泌治疗适应证：激素受体阳性的早期乳腺癌。（六）靶向治疗分子靶向药物通过阻断肿瘤细胞的信号转导，来控制细胞基因表达的改变，而产生抑制或杀死肿瘤细胞。目前，针对HER-2阳性的乳腺癌患者可进行靶向治疗，主要药物是曲妥珠单克隆抗体。乳腺癌分类治疗策略根据激素受体，HER-2和Ki67状态乳腺癌分为五类：①LuminalA型②LuminalB型③HER-2型④三阴性型⑤其它特殊类型LuminalA型：ER、PR阳性，HER-2阴性，Ki67<14%LuminalB型：分二个亚型①ER、PR阳性，HER-2阴性，Ki67<15%②ER、PR阳性，HER-2阴性过表达HER-2阳性型：HER-2过表达，ER、PR阴性三阴性型：ER、PR阴性，HER-2阴性LuminalA型乳腺癌通常存在内分泌依赖，化疗敏感性差，LuminalB型，虽然ER阳性，但内分泌依赖性差，需要化疗phone三阴性乳腺癌不依赖内分泌治疗，目前没有明确有效的分子靶向治疗，更需要化疗，HER-2阴性型适合靶向治疗。新辅助内分泌治疗乳腺导管原位癌（DCIS）1、DCIS的局部治疗（1）乳房切除术（2）乳房切除术后是否需放疗（3）保乳手术加放疗2、DCIS的综合治疗乳腺小叶原位癌（LCIS）（LCIS）是起源于小叶和末稍导管的非浸润性病变，到底是癌前病变，还是患乳腺癌的危险因素，仍在争论中。1、LCIS的临床特点2、外科治疗LCIS病人双侧乳腺癌的风险接近均等，处理原则包括：观察、三苯氧胺治疗，预防性乳房切除。（1）预防性乳房切除（2）空芯针或切除活检发现的LCIS炎性乳腺癌1、诊断标准2、治疗（1）新辅助化疗：（2）局部治疗：应在手术后进行放疗。（3）靶向治疗：（4）内分泌治疗：隐匿性乳腺癌诊断与治疗1、定义：以腋窝淋巴结转移癌为首发表现，临床体检，超声及钥钯X线，检查均未能发现乳腺原发病灶的一组乳腺癌。2、辅助检查3、诊断：腋窝肿物切除活检是确诊本病的主要方法。4、治疗（1）腋窝的处理（2）乳房的处理：①可发现原发灶②未发现乳腺发灶5、预后：乳腺Paget病诊断及治疗1、定义：乳头溃疡及下部的恶性肿瘤。2、临床表现：3、诊断：确诊依靠乳头乳晕皮肤全层活检。4、治疗全乳切除是Pagct病标准手术
方案
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，不论是否伴有乳腺肿瘤。近些年逐渐出现保乳手术：全乳头切除，乳头、乳晕复合体切除，以及单纯中央区切除。术后治疗：依据TNM分期，ER、PR、HER-2状态制定治疗方案，化疗、内分泌治疗，靶向治疗、放疗。乳腺叶状肿瘤诊断与治疗分为良性、交界性和恶性三种。1、诊断空芯针穿刺活检是较好的诊断方法。2、治疗（1）手术治疗常用的术式为乳腺区段切除，乳腺扩大区段切除和单乳切除。（2）辅助放化疗（3）靶向与内分泌治疗男性乳腺癌的综合治疗1、危险因素2、临床特征3、外科手术治疗长期以来，标准手术是乳癌根治术或改良根治术，不宜行保乳手术。4、放射治疗5、内分泌治疗6、化疗7、靶向治疗
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