摄食-吞咽的生理病理机制*吞咽的生理吞咽是最复杂的躯体反射之一，每天平均进行的有效吞咽约600余次，这一复杂动作的完成可以粗略分为3个期：第一期（口腔器），第二期（咽部期），第三期（食管期），其中口腔期又可以细分为口腔准备期和口腔转运期。虽然在吞咽障碍的界定中并不包括摄食阶段，但是由于摄食和吞咽是一个连续的主动进行的过程，因此通常将这个过程合称为“摄食—吞咽”过程。*吞咽的生理过程分期（图）1.口腔前期（认知期）2.口腔准备期（预备期）3口腔器4.咽部期5。食管期*吞咽生理过程*口腔前期生理：在口腔前期，患者通过视觉和嗅觉感知食物，认识摄取食物的硬度，一口量，温度，味道，进而决定进食速度和食量，预测口腔处理方法，进行摄食程序的编制，最后选择用餐具，杯子或手指将食物送至口中。*口腔前期病理：理论上而言，任何影响到食物认知和摄食动作的神经肌肉系统损伤都会引起先行期摄食障碍。（1）额叶损伤：主要是执行功能障碍，对摄食产生以下一项或多项影响：行为启动障碍：可以是进食的内驱力降低，也可以出现言行不一致的“病理性惯性”即病人可以说出该如何正确进食，但却不能真正实施，严重者表现为淡漠，无反应或缄默；行为切换障碍：出现持续现象或刻板行为，例如病人持续不断地进行摄食动作，即便将餐具和食物取走之后仍然不停止。终止障碍：通常被家属描述为进食失去控制，狼吞虎咽或暴饮暴食；自我觉知能力障碍：病人不能意识到自己的缺陷。（2）非优势半球皮质受损：尤见于顶叶下部受损病人。常出现空间忽略，进食忽略和食物残留。（3）颞叶，顶叶和枕叶受损（4）追体系和椎体外系受损等都有影响*口腔准备期患者要充分张口，接受食团并将其保持在口腔内感知食物，品评食团的味道与质地，唇，颚，和舌部肌肉的协调运动，正常的味觉，温度觉，触觉和本体感觉是这一过程的必要条件。如果是固体食物，需要咀嚼肌、下颌及面颊运动以咀嚼、搅拌，使食物成为适合于吞咽的食团此阶段，软腭位于舌后部以阻止食物或流质流入咽部，颞下颌关节是咀嚼运动的重要关节*口腔准备期病理：（1）口腔前部闭合不良：唇部闭合不良导致食物溢出口腔。（2）口腔后部闭合不良：舌根与软腭之间闭合不良，导致导致食物容易向后落入气道引起误吸。（3）食团形成障碍：水分，半流质食物不需要咀嚼，但也不容易形成适宜的食团。（4）颞下颌关节咬合障碍：常见于病人因鼻饲导致颞下颌关节长期制动引起的关节活动范围障碍和疼痛。*口腔期：将预备好的食团经口腔送至咽部的过程唇及颊肌收缩向后传递食团，同时舌与硬腭接触向后推动食团至口咽连接处，驱动食团通过口腔到舌根部此时软腭伸向后上与咽后壁咽缩肌同步收缩形成隆起（Passivant靠垫）食团在口腔传递的时间应在1～1.25s*口腔期病理：可以出现与口腔准备期障碍相同的病理因素，另外还可能因舌根部无力而导致食物向咽部推送不利。*以上三期为吞咽全过程的第一期此期是指食团从口腔进入咽部。这是在大脑皮层的影响下随意开始的。首先在舌的后面形成食团，然后舌尖上举接触硬腭，然后主要由下颌舌骨肌，将食团推向软腭后方而至咽部。舌的运动对于这一期的吞咽动作是非常重要的。此期舌上的食物被舌的翻卷主动送至口腔后部，舌将食物压入咽部，该期是在大脑皮层控制下进行的，属随意动作，因此这期又称为随意期。*咽期食团通过反射活动由咽部向食管移送的阶段，后续的运动快速、顺序发生，产生吞咽反应，软腭上抬、关闭鼻腔，声门关闭、气道关闭防止误吸、喉穿透。会厌襞在咽部开口之上（喉前庭），也防止食团穿透入喉，直接进入梨状窝。喉向上、向前倾斜运动，咽蠕动挤压食团通过咽下移向环咽肌。环咽肌位于食管上部，放松时食团可通过，进入食管两个基本的生理条件：咽腔是吞咽和呼吸共用的通道，因此这一期必须快速、有效，使呼吸仅有短暂的中断：1/3～2/3s必须保护气道，防止食团进入肺**咽期由于咽与口腔，鼻腔，喉腔，食道相通，必须关团咽于鼻腔，喉腔的通道，食物才能经咽入食道。吞咽时由于食团刺激了软腭的感受器，引起一系列肌肉的反射性收缩，结果使软腭上升，咽后壁向前突出，从而封闭了鼻咽通路，不便食物进入鼻腔；同时声带内收，会厌软骨向后弯曲，喉头上举升高并向前紧贴会厌软骨，声门关闭，封闭了咽与食管的通路，使呼吸暂时停止，可防止食物进入气管。此时由于喉头前移，食管上口张开，食团就从咽被挤入食管。*咽期假如偶尔有一颗饭粒漏入，要靠气管内的纤毛上皮层和肌肉纤维借用有肺内冲出的空气经咳嗽而把小饭粒逆推出来。因此，吃饭时不要随意谈笑，以防会厌软骨来不及盖住喉的入口而使食物进入气管，引起剧烈的咳嗽。食团由咽部运送至食管，这是一种反射活动。食团刺激了咽部的感受器，所产生的冲动传到脑干的吞咽中枢，此中枢即抑制吞咽时的呼吸。通过一系列快速的反射动作而实现的：咽与气管的通路封闭，呼吸暂停，喉头前移，食管上口张开，食团从咽快速进入食管。这一期进行的极快，通常约需秒。*咽部期病理：（1）软腭异常：软腭上抬无力导致腭咽部无法闭合，吞咽过程中口咽与鼻咽仍然相通，食物向鼻腔倒流，从而在吞咽后发生误吸。（2）咽喉部上提异常：甲状舌骨肌和腭咽肌功能障碍以及舌骨上提障碍均可导致咽和喉部的上提异常，气道在吞咽过程中未能及时关闭，导致误咽。（3）咽缩肌无力：可导致会厌谷和梨状隐窝食物残留，在吞咽结束后产生误吸。（4）环咽肌功能障碍：环咽肌松弛障碍，张力异常，纤维化或增生肥大均有可能导致吞咽协调障碍。（5）延髓麻痹*食管期由食管下行至胃。食团进入食管后，继而引起食道蠕动，即食团前端的食道壁肌肉舒张，食团后端管壁肌肉收缩。这种肌肉的顺序收缩，将食团推向前进。当食团到达食道下端时，贲门舒张，食团便进入胃中。*食管期病理：（1）食管运动障碍：弥漫性食管痉挛，食管失驰症，硬皮病，老年性食管功能紊乱，环咽肌功能障碍。（2）食管炎：胃食管反流征，食管感染，放疗引起的放射性食管炎，药物引起的药物性食管炎。*准备期及口腔期病态表现食物从口中漏出/流涎食物落入前唇沟食物落入侧颊沟咀嚼困难无法形成食团，食物散落口腔周围延迟口腔期启动时间口腔期时间延长-向舌根移送困难舌头向前伸以启动吞咽动作舌头收缩异常病因口唇闭合不全口唇张力不足脸颊张力不足侧颊感觉障碍舌的侧摆活动度不足下颌关节活动范围受限咀嚼肌力量不足舌头于咀嚼时侧送范围不足舌运动范围及协调性不足吞咽失用症口腔感觉减退舌运动障碍舌头外吐舌头动作不协调，重复舌头摇滚动作（帕金森、共济失调患者多见）*口腔期及咽期病态表现食团控制不住，提前掉入咽部延迟启动咽部期吞咽吞咽时鼻腔逆流食物堆积于咽部及梨状隐窝中吞咽后会厌谷有食物残留呼吸道上方有食物残留病因舌头控制能力不足舌头与软腭闭锁不全吞咽反射低下、消失舌底部向后推送力量不足腭咽闭锁不全咽部功能异常舌根后移推动不足后部上抬不足*咽期病因呼吸道入口关闭不全（杓状软骨到会厌根部与假声带之间关闭不全）喉部向前移动不足环咽肌功能障碍食道开口狭窄病态表现吞咽后的喉部误吸现象两侧梨状隐窝上都有食物残留**
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