第四十五章抗结核病药及抗麻风病药第一节抗结核病药结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性传染病。有肺结核和肺外结核（结核性胸膜炎、淋巴结核、骨结核、肾结核、肠结核等）。第一线抗结核药：异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素、吡嗪酰胺等。疗效高，不良反应少。第二线抗结核药：对氨基水杨酸、乙硫异烟胺、丙硫异烟胺、卡那霉素、卷曲霉素、阿米卡星等。毒性大，疗效较差。主要用于对“一线抗结核药”产生耐药患者或与其他抗结核药配伍使用。一、第一线抗结核药异烟肼（isoniazid）【抗菌作用及机制】对生长旺盛的活动期结核杆菌有强大的杀灭作用，对静止期结核杆菌有抑制作用。机制：1.通过抑制DNA的合成发挥抗菌作用；2.通过阻止细胞壁合成→细菌死亡；3.异烟肼与敏感的分枝杆菌菌株中的一种酶结合，引起结核杆菌代谢紊乱而死亡。【体内过程】口服或注射均易吸收，并迅速分布于全身体液和细胞液中。大部分在肝脏内乙酰化为无效的乙酰异烟肼和异烟酸，少部分以原型从尿中排出。乙酰化代谢速度分：快代谢型（t1/2平均为70min）50%慢代谢型（t1/2约3h），慢代谢者肝中乙酰化转移酶含量偏低。26%【临床应用】对各种类型的结核病患者均为首选药物。单用易产生耐药，停药可恢复，与其它抗结核药无效叉耐药性，临床常联合用药。对早期轻症肺结核或预防用药可单独用。
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化治疗时必须联合使用其他抗结核病药，以防止或延缓耐药性的产生。对粟粒性结核和结核性脑膜炎应加大剂量，延长疗程，必要时注射给药。【不良反应】1.神经系统常见反应：周围神经炎（手脚麻木、肌肉震颤、步态不稳等。大剂量→头痛、头晕、兴奋、视神经炎，严重出现中毒性脑病和精神病。原因：与维生素B6结构相似，使维生素B6排泄↑→GABA↓→CNS过度兴奋。同服维生素B6可防治。2.肝脏毒性致肝损，严重者→肝小叶坏死甚至死亡。3.其他过敏反应：药热、皮疹、粒细胞缺乏、血小板减少、再生障碍性贫血等。也可能致脉管炎及关节炎综合征。【药物相互作用】异烟肼为肝药酶抑制剂，可使双香豆素类抗凝血药、苯妥英钠及交感胺的代谢减慢，血药浓度升高，合用时应调整剂量。饮酒和与利福平合用均可增加对肝的毒性作用。与肾上腺皮质激素合用，血药浓度降低。与肼屈嗪合用则毒性增加。利福平（rifampicin)【抗菌作用】广谱、强对繁殖期和静止期的细菌均有作用。对结核杆菌、麻风杆菌和G+球菌特别是耐药金葡球有强大抗菌作用；对G-如大肠、变形、流感杆菌等，以及沙眼衣原体和某些病毒也有抑制作用。低浓度抑菌，高浓度杀菌，对结核杆菌疗效与异相当。单用易产生耐药。【体内过程】口服吸收快、完全，食物可减少其吸收，应空腹服药。分布于广，包括脑脊液、结核空洞、痰液及胎盘。因药物及其代谢产物是橘红色，可使尿、粪、泪液、痰等染成橘红色。为肝药酶诱导剂，连续用可缩短自身的t1/2。【临床应用】与其它抗结核药合用于各型结核病，包括初治及复发患者。与异烟肼合用于初发患者可降低结核性脑膜炎病死率和后遗症发生。与乙胺丁醇及吡嗪酰胺合用于复治患者，疗效良好。麻风病和耐药金葡菌及其他敏感细菌的感染。沙眼、急性结膜炎、病毒性角膜炎。【不良反应】1.胃肠道反应常见恶心、呕吐、腹痛、腹泻。2.肝脏损害黄疸、肝肿大。3.流感综合征大剂量间隔使用→发热、寒战、头痛、肌肉酸痛等类似感冒样症状。4.过敏反应皮疹、药热、血小板和白细胞减少等。乙胺丁醇（ethambutol）【抗菌作用】对繁殖期结核杆菌有较强抑制作用，对其他细菌无效。单用可产生耐药性，与其他抗结核药无交叉耐药性，常联合用药。【临床应用】用于肺结核及肺外结核。与异烟肼和利福平合用于初治患者；与利福平和卷曲霉素合用治疗复治患者；特别适用于经链霉素和异烟肼治疗无效者。【不良反应】连续用2～6月→球后视神经炎，
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现为弱视、视野缩小、红绿色盲。偶见胃肠道反应、过敏反应及高尿酸血症。链霉素（streptomycin）抗结核较异烟肼和利福平弱。穿透力弱，不易透入细胞、纤维化、干酪化病灶及及脑脊液，所以对结核性脑膜炎等疗效较差。单用易产生耐药，主要与其他药联用。吡嗪酰胺（pyrazinamide，PZA）单用易产生耐药性，与其他抗结核药无交叉耐药性。与异烟肼和利福平有协同。长期、大量用→严重肝损。抑制尿酸盐排泄，诱发痛风。三、新一代抗结核药利福喷汀（rifapentine）：抗菌强度为利福平的7倍。t1/2为26h，2次/w，抗AIDS。司帕沙星：抗菌谱广，对G+、G-、厌氧菌、支原体、衣原体、分枝杆菌有较强杀灭。
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