明火作业安全与职灾异常案例(1031227修课件

*明火作業安全與職災異常案例一.明火作業危害性二.明火安督員工作職掌三.施工前中後作業環境監測及管制四.清除或阻絕作業區域內之可燃性、易燃性物質五.安全防護設施(防火毯鋪設)六.高壓氣體(氧、乙炔、噴燈)使用安全七.研磨切割使用安全八.事故案例總管理處安衛環中心*一.明火作業危害性●危害:火災、爆炸、人員死亡或受(燙)傷。*火災爆炸(燃燒)三要素可燃物火源(熱)空氣(氧)●燃燒三要素：(或稱燃燒的必要條件、或燃燒三角形原理)。1.燃料(可燃性物質)2.氧氣(空氣等)3.熱能(溫度)，當燃料漸次加熱達到著火溫度時，即能著火燃燒。連鎖反應。*(一)施工前中後作業環境監測及管制●防護措施或注意事項:1.工作安全許可申請。2.施工前、中可燃性氣體檢測。3.清除或阻絕作業區域內之可燃性、易燃性物質。4.督導施工人員將現場機械或設備之安全防護恢復(如盲封、護罩、遮斷等)。5.當日施工完成後，檢查作業安全檢點表之完工確認項目已完成。二.明火安督員工作職掌(二)在場全程監督：明火作業施工中安全督導員需在施工地點督導安全相關事宜，若需離開應要求施工人暫停施工，或由原指派主管改派他人督導。(三)遇異常應立即反映：應巡視施工作業場所及所屬員工、承攬商工作狀況，發現異常事項應立即處理或報告上級主管設法處理。*二.明火作業管制範圍：1.各廠區應針對轄區之生產設備、廠房或儲存場所，劃分為「明火作業管制區」、「獨立作業區」及「一般作業區」，做為明火管制範圍之依據。2.屬「明火作業管制區」之場所，係指有儲存或運作可燃物或易燃物，並可能會因為火源或火花的出現，而構成危害安全之區域，因此若需進行明火作業時，應依規定提出明火作業申請，經核准後才可進行明火作業，作業時除應由廠區主管選派曾經接受安全訓練之人員為安全督導員至施工地點監督外，並應做好相關安全3.廠區有屬下列場所者為「明火作業管制區」：(1)儲存閃火點在70℃以下物質之油槽區。(2)易燃易爆物品之儲存區。(3)有機溶劑及其攪拌之作業區。(4)含有油脂或棉絮之風管及其附屬設備。---明火施工作業安全規定---*二.明火作業管制範圍：(續上)4.屬「獨立作業區」之場所，係指正在新建或擴建工程之作業區，明火作業時只要隔離距離能夠劃分，佈置於不會影響鄰近製程操作安全之施工區域，即可進行明火作業。5.屬「一般作業區」之場所，係指不屬於明火作業管制區及一般作業區之廠內作業場所均屬之。一般而言，此區域乃指縱使有火源的出現亦不致發生危害之區域，明火作業時不須提出申請。三.明火作業項目：1.電焊作業。2.瓦斯切割。3.砂輪研磨、切割。4.使用噴燈。---明火施工作業安全規定---*2.易燃物的管制(1)明火作業期間，火星可能波及的範圍，不得有易燃物排氣、排放或其它易燃物操作，如油漆塗裝等工作。(2)排水溝除不得殘留易燃物外，更應管制源頭排放之可能，同時應加以覆蓋，阻絕火星進入。(3)明火作業之相關管線或設備完成清洗後，均應加裝盲板，即使係公共管線設備，如水、空氣或氮氣等，也應考慮易燃物可能經由製程倒灌入系統而存在易燃物，需加以隔離、盲封，但如為未連接使用之新裝設備、管線，則不在此限。---明火施工作業安全規定---*---明火施工作業安全規定---3.安全裝置(1)防爆型裝置，並附防爆檢驗證明。(2)可燃氣體濃度測定器。(3)車輛排氣管裝設滅焰器。(4)電焊機絕緣、接地、自動電擊防止裝置。(5)消防設備。5.其他(1)點火工具應使用打火石，不得使用火柴或打火機。(2)銜接電源開關之導線是否固定於開關二次側電源。(3)機具應做有效接地，不得使用鐵鈑、鋼筋等做為接地線。(4)施工點25M半徑內均無易燃易爆物，且上下已做好安全隔離措施。(5)送氣、送液或進料孔均已封閉，並掛警告標示(6)確認完成爆炸、有毒或缺氧之測定。(7)設備部門應指派安全督導員，負責監督明火施工。4.個人防護設備(1)面罩。(2)護目鏡。(3)安全帶。*五.明火作業中應注意事項1.施工地點不得隨意變更，未經申請核可者嚴禁明火施工。2.安全督導員不得離開明火施工場所。3.明火作業中，若發現施工部門或外包商有違反規定有危險之虞時，應立即要求停止作業，待異常改善並經覆核合格後，始准予繼續施工。六.明火作業後應注意事項1.施工人員應確實撲滅火源或火星清理殘留餘物，並確實勘查是否有悶燒情形，以防遺留之火星造成火災。2.明火使用機具應儘速搬離現場運回，並置於室內安全之處，避免受風吹雨淋而損壞。3.確實檢查儀器設備、防護用具等，有否損壞，並予以保養。4.施工人員與安全督導員共同會勘，確認無危險因素後才可離開施工場所。---明火施工作業安全規定---*(一)工作安全許可單。三.施工前中後作業環境監測及管制*(一)工作安全許可申請流程(請詳閱N00006工作安全許可管理辦法)*(二)施工前、中可燃性氣體檢測:1.易燃爆作業環境應執行氣體濃度測定。2.作業中應定時檢測可燃性氣體濃度，超過該危險物爆炸下限值(LEL)30%以上時，應即停止作業並實施通風換氣等措施，人員退至安全處所。3.危險物爆炸下限需確實參考物質安全資料表(SDS)單用型氣體監測器僅可測一種之氣體，依不同性質分別有：※可燃性氣體※氧氣※一氧化碳※危害性氣體如硫化氫等*明火施工作業偵測及管制明火施工作業前應偵測現場可燃爆及特殊氣體濃度，測量值在安全值內(可燃爆氣體在爆炸下限(LEL)30%以下)方可進行施工。作業中隨環境變化，每隔2小時應再測試一次，安全值內可繼續施工，安全值外應立即停止施工並採取必要改善及防護措施後，測量值在安全值內方可進行施工。*項目作業重點作業環境1.本日內明火使用場所附近25公尺半徑範圍區內之易燃、易爆物品應予清除或作適當之安全隔離。2.施工場所及鄰近四周相互連通之水溝及暗渠，不可有膠狀物、化學品、有機溶劑、浮油等可(易）燃物存積。3.所有可能送氣、送液之管路或槽體之進、出料孔，均應確實遮斷盲封並掛「施工中，禁止操作」之安全警告標示。4.明火作業時應備妥滅火器，並設警戒圍籬警示。5.明火作業場所周圍須備妥適當滅火器。四.清除或阻絕作業區域內之可燃性、易燃性物質施工場所安全確認*異常狀況正常作法明火作業管制區未標示或警示，防止人員誤入。明火作業管制區須以工地圍籬、警示帶標示。四.清除或阻絕作業區域內之可燃性、易燃性物質施工場所安全確認*異常狀況正常作法施工現場滅火器備1支，與申請數量不符。明火作業施工現場應備妥滅火設備數量須符合申請記錄。四.清除或阻絕作業區域內之可燃性、易燃性物質施工場所安全確認*異常狀況正常作法明火作業場所周圍未備適當滅火器材(滅火器)。明火作業場所周圍須備妥適當滅火器材(滅火器)。四.清除或阻絕作業區域內之可燃性、易燃性物質施工場所安全確認1.防火毯之使用規定：防火毯須完好無破損漏洞，有破損應予縫補，並列入施工前必檢查之設施器具項目，如有破損則列為重大缺失，須移除撤離施工現場。2.防火毯鋪設方式標準：防火毯的鋪設方式因明火作業區之地形、地物、作業環境、風速及風向等之變異因素而不同，致防火毯的鋪設無一定標準，唯一的鋪設標準就是：要確保火花不能飛散至防火毯之外的有效安全措(設)施。五.安全防護設施(防火毯鋪設)*防火毯鋪設安全作業標準(增訂部份)工作步驟工作方法不安全因素防火毯鋪設2-1-1在高架處明火施工，於25公尺半徑範圍內，如人員無法在高空就近以可燃性氣體偵測儀器來量測可燃物氣體濃度的地方，應補助以GasfindIR進行檢測，以明確掌握25公尺半徑範圍內是否有可燃物氣體洩漏，並同時掌握可能洩漏之物質。2-1-2另對GasfindIR無法檢測之氣體如氫氣或酸氣，則應以TVA-1000等補助儀器進行偵測；如人員無法就近偵測，在安全第一考量下，應搭設作業安全平台；另可研擬將偵測器垂吊使用或固定在延長桿等之補助方式，以達到確認作業環境無可燃氣洩漏。2-2.防火毯鋪設有受作業高度、風向、環境因素影響，致火燄或溶融金屬、焊渣四處飛濺，如未落實研擬以各種防止火花飛散掉落之安全有效設施鋪設，如遇可燃物洩漏，可能造成火災或爆炸之危害。五.安全防護設施(防火毯鋪設)*防火毯鋪設安全作業標準(增訂部份)工作步驟工作方法不安全因素防火毯鋪設2-2-4高處（或高層）明火之防火毯鋪設，為確實防止火花飛散掉落，需考量風向、風速及防火毯鋪設形式與範圍，如前後左右及下方以防火毯將五面密閉包圍法、長籠布袋形法等，各種防止火花飛散掉落之安全有效補抓火星設施。2-2-5另切割後可能掉落之高溫鐵塊或螺栓類等，於切割前應先將切除物固定繫緊(如以鐵線綁緊)，防止切割分離後掉落，並準備有裝水之小鐵桶，將高溫之切除物即時冷卻集中置放，要能完全達到不讓火源飄落之安全作法。2-1-3高架明火施工地點下方25公尺半徑內之設備設施、管線、閥類或設備元件等易燃物(料)品、或可燃氣(液)可能洩漏的部位，未落實進行氣體濃度偵測，可能引發火警。*1.在管架高處從事電焊、乙炔切割、砂輪機研磨等明火作業，於作業平台及周圍四立面(高度約2公尺，長寬依作業面積)滿鋪能有效抑制火星飛散及掉落之防火毯。2.在格子板平台上明火作業，於格子板平台上滿鋪能有效抑制火星飛散及掉落之防火毯。3.在製程區OWD管溝環場溝及COP管溝周圍明火作業，於管溝滿鋪能有效抑制火星飛散及掉落之防火毯。4.製程區內走道之雨水坑，因坑內有可燃性液體存在須全數覆蓋防火毯及砂包。5.管線設備集油孔因集油孔內，有可燃性液體存在須全數覆蓋防火毯及砂包。6.IWD人孔因人孔內，有可燃性液(氣體)體存在須全數覆蓋防火毯及砂包。項目作業重點2.防火毯舖設方式五.安全防護設施(防火毯鋪設)*項目作業重點1.防火毯舖設面積不可過小。2.防火毯不可破損。3.防火毯不可有油漆(有機溶劑)。4.防火毯舖設良好。3.防火毯舖設注意事項五.安全防護設施(防火毯鋪設)*鋼管吊掛線吊掛線魔術扣(氈)魔術扣(氈)防火毯明火作業防火毯鋪設(垂直管案例)管路明火作業：垂直管路切割或焊接作業（安衛環中心）*異常狀況正常作法製程區內因OWD管溝環場溝及COP管溝有可燃性液體存在(製程區內設備或管線排放所導入)。須全數覆蓋溼潤之麻布袋及砂包，因坑內可能有可燃性液體存在(製程區內洩漏之物質所導入)。環場溝及COP明火作業防火毯鋪設(案例-1)*異常狀況正常作法製程區內走道之雨水坑因坑內有可燃性液體存在(製程區內設備或管線排放所導入)須全數覆蓋防火毯及砂包，因坑內可能有可燃性液體存在(製程區內洩漏之物質所導入)走道之雨水坑明火作業防火毯鋪設(案例-2)*異常狀況正常作法管線、設備集油孔因集油孔內有可燃性液體存在(製程區內設備或管線排放所導入)須全數覆蓋防火毯及砂包，因坑內可能有可燃性液體存在(製程區內洩漏之物質所導入)管線/設備集油孔明火作業防火毯鋪設(案例-3)*異常狀況正常作法OWDIWD人孔因人孔內有可燃性液(氣體)體存在須全數覆蓋防火毯及砂包，因坑內可能有可燃性液體存在(製程區內洩漏之物質所導入)OWD/IWD人孔明火作業防火毯鋪設(案例-4)*異常狀況異常狀況防火毯有油漆(有機溶劑)防火毯舖設不良且面積過小明火作業防火毯鋪設(案例-5)*改善前改善後立面防護區域不足管架明火作業：管架高空切管及焊接作業明火作業防火毯鋪設(案例-6)*(3)作業點後方以防火毯搭設完成(4)距作業點半徑1~2公尺之平台面上以防火毯完全舖設明火作業防火毯鋪設*防火毯鋪設前設備設施照片防火毯鋪設過程照片作業要點說明於管架上進行鋼構乙炔切割、電焊或砂輪機研磨等明火作業。作業要點說明防火毯與高空作業車搭配使用，以防火毯前後左右及下方將五面包圍舖設。管架明火作業：乙炔切割、電焊或砂輪機研磨明火作業防火毯鋪設(案例-7)*防火毯鋪設前設備設施照片防火毯鋪設過程照片作業要點說明操作平台及走道護欄焊接、切割、研磨等明火作業。作業要點說明以防火毯前後左右及下方將五面包圍舖設。管架明火作業：明火作業防火毯鋪設(案例-8)*防火毯鋪設過程照片防火毯鋪設過程照片作業要點說明管線焊接火星捕捉方式，其型式架設在焊接或切割處，藉以防止火花飛散。作業要點說明使用合格材質防火毯編織成袋式火星收納籃，懸掛於焊接處下方，電焊時產生之火星將掉落於袋式收納籃內。高處明火作業：明火作業防火毯鋪設(案例-9)*防火毯鋪設過程照片防火毯鋪設過程照片作業要點說明於格子板平台高處從事電焊、乙炔切割、砂輪機研磨等明火作業所產生之火星若由格子板掉落，會接觸可燃物而導致災害之虞。作業要點說明於格子板平台上滿鋪能有效抑制火星飛散及掉落。高處明火作業：明火作業防火毯鋪設(案例-10)*防火毯鋪設過程照片防火毯鋪設過程照片作業要點說明施工明火作業所防護的防火毯破孔，無法完成防護。作業要點說明針對明火作業所使用防火毯不能有破孔已改善完成。高處明火作業：明火作業防火毯鋪設(案例-11)*防火毯鋪設過程照片防火毯鋪設過程照片作業要點說明於格子板平台高處從事電焊、乙炔…等明火作業所產生之火星由格子板掉落，有導致災害。作業要點說明於格子板平台上滿鋪能有效抑制火星飛散及掉落之防火毯。高處明火作業：明火作業防火毯鋪設(案例-12)*防火毯鋪設前設備設施照片防火毯鋪設過程照片作業要點說明施工前作業要點說明防火毯全面舖設高處明火作業：鋼構補強（南亞保養組）明火作業防火毯鋪設(案例-13)*防火毯鋪設前設備設施照片防火毯鋪設過程照片作業要點說明防火毯舖設作業要點說明作業範圍全面舖設防火毯高處明火作業：鋼構補強明火作業防火毯鋪設(案例-14)*防火毯鋪設前設備設施照片防火毯鋪設過程照片作業要點說明製程區內新配管線3/4”DRAINE管及閥現場配設，研磨及焊接施工。作業要點說明以鐵皮製作承盤。(可重覆使用)地面明火作業：配管焊接（台化）3/4”DRAIN管閥配設明火作業防火毯鋪設(案例-15)*防火毯鋪設過程照片防火毯鋪設過程照片作業要點說明以鐵絲吊掛於管線上，視作業需求調整高低位置，並鋪上防火毯。作業要點說明可開始作焊口研磨，及後續DRAIN管、閥之焊接。高處明火作業：配管焊接（台化）明火作業防火毯鋪設(案例-16)*防火毯鋪設前設備設施照片防火毯鋪設過程照片作業要點說明現場設備形狀不規則，防火毯鋪設無法完全捕捉火星而四處飛濺。作業要點說明利用鐵棒、鐵絲等製作成型框架，再將防火毯綁固框架上，吊在施工處下方以達到完全捕捉火星的目的。高處明火作業：大型配管管路切割（台化）明火作業防火毯鋪設(案例-17)*防火毯鋪設過程照片防火毯鋪設過程照片作業要點說明利用鋼管、枕木等固定防火毯，使防火毯可以隔離火花飛濺。作業要點說明動火區域先行灑水,並鋪設防火毯。高處明火作業：管線切割及焊接施工（台化）明火作業防火毯鋪設(案例-18)*防火毯鋪設過程照片防火毯鋪設完程照片作業要點說明電焊工作第一道防護使用自製防火袋。作業要點說明補捉火星，第二道由防火毯補捉。高處明火作業：配管焊接明火作業防火毯鋪設(案例-19)*防火毯鋪設照片防火毯鋪設照片作業要點說明地面切管機切管作業，於火花噴射方向三面鋪設防火毯將其收集，避免火花飛散。作業要點說明地面機械管焊接作業，火花掉落製程水溝，於作業區域水溝上方鋪設適當範圍之防火毯，防止火花掉落水溝引燃。地面明火作業：地面切管作業、地面焊接作業明火作業防火毯鋪設(案例-20)*防火毯鋪設過程照片防火毯鋪設過程照片作業要點說明設備防溢堤集油孔覆蓋防火毯。作業要點說明明火區下方製程排水溝覆蓋防火毯。地面明火作業：明火作業防火毯鋪設(案例-21)*防火毯鋪設過程照片防火毯鋪設過程照片作業要點說明氧乙炔護蓋之防火毯破損。作業要點說明更換新的防火毯以確實防止上方火花滴落。地面明火作業：明火作業防火毯鋪設(案例-22)*防火毯鋪設前設備設施照片防火毯鋪設過程照片作業要點說明施工前附近有製程溝及電纜作業要點說明地面及電纜舖設防火毯地面明火作業：電氣管線改善明火作業防火毯鋪設(案例-23)*防火毯鋪設過程照片防火毯鋪設過程照片作業要點說明電纜周圍舖設防火毯作業要點說明明火處電纜四周以防火毯防護地面明火作業：電氣管線改善明火作業防火毯鋪設(案例-24)*防火毯鋪設前設備設施照片防火毯鋪設過程照片作業要點說明確認管線切割之地點、環境。作業要點說明以防火毯覆蓋其它非切割點管線。地面明火作業：地面切割明火作業明火作業防火毯鋪設(案例-25)*防火毯鋪設前設備設施照片防火毯鋪設過程照片作業要點說明1.人員於地面進行管支撐座切割研磨。2.人員需配戴護目鏡及防護手套。作業要點說明1.於火花飛濺方向鋪設防火毯。2.至少1人從旁協助火花捕捉。3.防火毯應設於順風處並離工作物件40~50公分處，需將火花全包覆住。地面明火作業：砂輪機研磨明火作業防火毯鋪設(案例-26)*異常狀況正常作法氧、乙炔使用打火機點火。以打火石點火。項目作業重點1.氧氣、乙炔及噴燈應以打火石點火，嚴禁使用打火機點火。1.點火六.高壓氣體使用安全*六.高壓氣體使用安全噴燈應以打火石點火，嚴禁使用打火機點火。*異常狀況正常作法橡膠皮管接續閥件以鐵線束縛，因接觸面積小，易造成橡膠管受損。橡膠皮管接續閥件應以標準束環固定。1.橡膠皮管接續閥件應以標準束環固定。2.橡膠皮管應保持良好，不可龜裂。3.鋼瓶出口處需加防逆火裝置。2.輸氣橡膠管六.高壓氣體使用安全項目作業重點*六.高壓氣體使用安全異常狀況異常狀況氧氣輸氣橡膠皮管龜裂時應換新。乙炔輸氣橡膠皮管龜裂時應換新。*六.高壓氣體使用安全氧、乙炔鋼瓶出口處需加防逆火裝置。*項目作業重點1.氧、乙炔氣焊作業氣體鋼瓶壓力錶須保持功能正常。2.氧、乙炔氣焊作業氣體鋼瓶壓力錶不可模糊，不易辨識。3.氧、乙炔氣焊作業收工後，橡膠皮管內殘餘壓力應作洩壓處理。3.壓力錶六.高壓氣體鋼瓶使用安全*六.高壓氣體使用安全異常狀況正常作法氧、乙炔氣焊作業氣體鋼瓶壓力錶故障。氧、乙炔氣焊作業氣體鋼瓶壓力錶須保持功能正常。*六.高壓氣體使用安全異常狀況正常作法氧、乙炔氣焊作業氣體鋼瓶壓力錶模糊，不易辨識。氧、乙炔氣焊作業氣體鋼瓶壓力錶須保持功能正常。*六.高壓氣體使用安全異常狀況正常作法氧、乙炔氣焊作業收工後，橡膠皮管內殘餘壓力未作洩壓處理。氧、乙炔氣焊作業收工後，橡膠皮管內殘餘壓力作洩壓處理。*項目作業重點1.侷限空間明火作業時，氧、乙炔氣體鋼瓶應設置在侷限空間外適當地點。2.施工用氧、乙炔氣體鋼瓶須裝設固定台車使用。3.氧、乙炔氣體鋼瓶須保持直立、固定良好，並分類、標示置放，保持距離2公尺。4.氧、乙炔氣體鋼瓶須貼危害標示。5.備用氧、乙炔氣體鋼瓶(滿瓶)頂部須覆罩。4.存放與固定六.高壓氣體使用安全*六.高壓氣體使用安全異常狀況正常作法侷限空間明火作業時，氧、乙炔氣體鋼瓶移入侷限空間內使用。侷限空間明火作業時，氧、乙炔氣體鋼瓶設置在適當地點。*六.高壓氣體使用安全施工用氧、乙炔氣體鋼瓶須裝設固定台車使用。*六.高壓氣體使用安全異常狀況正常作法1.氧、乙炔氣體鋼瓶未保持直立、固定，且未分類置放。2.備用氧、乙炔氣體鋼瓶(滿瓶)頂部未覆罩。1.氧、乙炔氣體鋼瓶須保持直立、固定良好，並分類、標示置放，保持距離2公尺。2.備用氧、乙炔氣體鋼瓶(滿瓶)頂部依規定覆罩。*六.高壓氣體使用安全正常作法正常作法乙炔氣體鋼瓶須貼危害標示。氧氣體鋼瓶須貼危害標示。*項目作業重點1.研磨用砂輪機護罩須防護其研磨輪之周邊側、固定側之側面，護罩圓周須在180°以內。1.砂輪機覆罩七.研磨切割使用安全2.漏電防護1.手提砂輪機電源開關處應加裝漏電斷路器，機具外殼為金屬材質需另連接接地線接地。*七.研磨切割使用安全異常狀況正常作法研磨用砂輪機未設護罩。研磨用砂輪機護罩須防護其研磨輪之周邊側、固定側之側面，護罩圓周須在180O以內。*七.研磨切割使用安全異常狀況正常作法手提砂輪機電源開關處未加裝漏電斷路器，如裝設有困難時，應於機具金屬外殼及金屬外殼非帶電部份設置接地。手提砂輪機外殼接地有困難，於電源迴路裝設漏電斷路器。*麥寮XX廠廢水管線明火作業意外事故報告職災案例(一)一、前言二、事故發生經過三、事故調查四、事故原因分析五、改善對策六、責任歸屬*一、前言(一)XX廠製程區雨廢水收集後，係以兩條8”管線送至XX公用廠廢水工場處理。由於雙方對水質的分析結果有差異，檢討後決定增設逆止閥(如下圖)，並將廢水工廠的取樣點移至高點位置，以避免受到他廠廢水污染。雨廢水管線其他廠之廢水管線公用廠廢水槽原取樣點位置低，容易受他廠廢水逆流污染OL-2廢水場取樣移至高點，並增設逆止閥蝶閥B.L.廢水取樣受逆流水干擾示意圖其他廠廢水逆流*(二)本工程由承攬商『XX公司』於3/11開始現場施工，至3/13已完成其中一條A管線的逆止閥安裝。(三)3/18於進行B管線施工過程中，動火切割先前因生銹卡死尚未移除的兩支螺栓時，管線突然起火，造成施工人員XXX全身84%2~3級的燒傷，送彰化基督醫院燒燙傷中心治療。傷者住院治療期間，本廠主管及同仁多次前往探視表達關心，瞭解傷者的復原狀況，醫師的檢查說明也有逐漸康復的樂觀判斷。(四)4/21傷者開始進行植皮手術(於住院後約1個月)，手術後卻發現腎臟功能變差開始洗腎，植皮癒合的狀況並不理想。5/8下午傷者血壓突然降低，經緊急搶救無效，不幸過世。(五)於8/28完成職災檢查報告書核備，並以處分書判定本廠對該共同作業場所之火災危害未進行「聯繫調整」；對於有油類之危險物存在顧慮的配管作業，未依規定「確實巡視」。*(一)發生時間：98年3月18日15時47分(二)發生地點：XX公用廢水工場內R5管架(第35柱旁)二、事故發生經過N事故地點：廢水工場XX廠雨廢水管線約3公里*(三)發生經過及處理：3/11A管線確認排空，並進行切管焊接作業。但B管線進行排空時，發現低點之排放口排水不順，遂決定變更作業方式，拆上游側之閘閥法蘭口排水(如下圖)。但是因法蘭螺栓生銹卡死，於環境檢測合格後，就以乙炔焰將8支螺栓、螺帽切斷(但其中2支螺栓仍卡死無法移除)，並以螺絲起子撐開法蘭面約一指幅的開度進行排水至無水流出。8”雨廢水管線排水口堵塞至公用廠廢水槽拆法蘭口排水*3/12B管線排空後開始進行切管以安裝逆止閥，先自管線底部試切，切後發現又有油水流出，故立即停止施工，先將油水收集後處理。3/13B管線持續排除油水。於排空後決定待下星期再施工。3/17B管線因排出油水，因此製造課主管重新與廠商檢討施工方式，並完成安全危害的告知：1)改用水刀切管，並清洗上下游管內壁。2)清洗後，加裝管塞隔離，再進行法蘭焊接作業。3/18上午B管線完成水刀切管，清洗上下游管內約2m長度，污水由開口處及下方已撐開的法蘭面排放收集，直到排出清水為止。*1)14:20於管線開口處上下游裝設管塞，檢測開口處之可燃氣濃度，確認合格（LEL值為0）。2)14:45承攬商XXX與XXX兩人於管架上，以砂輪機進行管線開口研磨，準備焊接法蘭。3)15:35XXX因砂輪機壞掉，想利用空檔將先前卡住的兩支生銹螺栓移除，以能換新；因此欲以乙炔焰重再切割(安督人員XXX未警覺施工方式已變更用水刀切割，動火會有危險應立即制止)，遂要求於法蘭面測爆，檢測結果是合格（LEL值為0）。4)15:45XXX進行第一支螺栓切割，順利完成。5)15:47切斷第二支螺栓時管線振動錯位同時突然起火，XXX正面燒傷。安督人員XXX立即協助搶救，並連絡救護車送醫。3/18下午*(四)事故當時施工位置示意圖8”雨廢水管線其他廠之雨廢水管線公用廠廢水槽施工架台(5~6m高)距離3~4m安督人員施工人員-1施工人員-2起火點切割螺栓管線開口先研磨以焊接逆止閥*1.由現場狀況及安督人員XXX的描述，確定起火是切割銹蝕卡死的螺栓時引起。2.火勢由起火點瞬間涵蓋約3~4m直徑範圍，隨即於幾秒內縮小範圍，約於10分鐘內撲滅。3.施工人員XXX當時站立於法蘭面（即起火地點，離地面高約1m）前切割螺栓，因突然著火而受到燒傷。4.另一位施工人員XXX於起火點旁約5~6m管架上，進行管口開槽研磨，見起火後迅速離開管架。安督XXX站在離起火點東側約3~4m處，立即轉身閃避，均未受傷。5.現場3~4m直徑範圍，管線外表呈焦黑狀況，目視檢查管線並未受到破壞。三、事故調查：(一)3/199:00成立意外事故調查小組，進行事故調查：*(二)事故現場照片：A管線B管線(事故管線)1.事故地點之施工架照片2.事故B管線於生銹的螺栓切斷後，法蘭錯位法蘭口生銹螺栓*5.起火點法蘭面照片6.起火點管線內壁照片：有燃燒後之固狀物附著*(三)起火原因的調查：1.B管線利用水刀切管及清洗管壁，清洗的污水由兩側開口及下方撐開之法蘭面排放收集，安督人員XXX目視排放水已乾淨且無油污水再流出，認為管線已排空且清洗乾淨。2.但事故後檢視管線，內壁有燃燒後的殘留物，研判管線雖已排空，管壁仍有油泥附著，管內可能有油氣，當第二支螺栓被切斷的瞬間，管線鬆動錯位，致使附著油泥掉落，油泥及油氣遇乙炔焰引起燃燒。管內壁附著油泥用乙炔焰切割卡死螺栓油氣釋出遇乙炔焰引起燃燒管線起火可能原因示意圖水刀清洗後，以管塞塞住水刀*(一)直接原因：管壁內附著油泥，釋出之油氣經明火(乙炔焰)引燃，造成人員燒傷。(二)間接原因：1.不安全環境：管壁內附著的油泥，未能確實清除乾淨。2.不安全行為：人員使用明火(乙炔焰)切割殘留油汙的管線。(三)基本原因：人員安全意識不足，未遵守施工方式與安全規定：施工人員實際施作已超出原先JSA分析的施工項目與範圍，且採用不當的施工方式；安督人員安全意識不足，未立即制止施作。四、事故原因分析*五、改善對策（一）工作規範或SOP訂定之完整度改善：針對含油水之管線及設備，過去是採用氮氣與蒸汽吹驅，無法確認能否吹驅乾淨。故修改管線切割之工作規範，規定日後切管或切除螺栓等維修作業不可動火，排空後一律改用水刀切割。（二）人員對工作規範或SOP之遵守度要求：以本案編定教材，排定訓練計劃，使同仁學習經驗記取教訓，確實做到「排、清、測」之動作。並修訂「安全督導員教育訓練」教材，針對有變更原先風險評估規定之施工方式或範圍等作業，要求應先停止施工，依變更管理之要求，先經施工單位主管、製程主管與廠商三方於現場重新討論施工方式作成記錄，並完成安全告知與訓練後再施作。*（三）加強施工作業許可單核簽前之安全確認工作：每日16:00邀集施工單位主管，檢討隔天預定之施工項目。檢討及確認的安全事項如下：確認施工方式是安全的；高危害作業已完成JSA；製程已完成排空吹清的準備工作；及其他安全注意事項。*事故案例宣導10噸鎂粉爆炸鹽巴滅火2011年02月11日蘋果日報【吳詠平╱桃園報導】製造3C產品鋁鎂合金外殼的品達公司桃園縣蘆竹鄉工廠，昨下午堆放廠房裡的十公噸鎂粉突然起火燃燒，火勢迅速蔓延；消防車趕到卻因鎂遇水會產生劇烈氧化作用爆炸，不能用水灌救，廠方才連忙運來一大卡車海鹽，連砂分裝到小袋子裡投入火場滅火，花了七個小時才撲滅。起火原因待查。200坪廠房付炬品達公司員工表示，該廠兩間廠房約二百坪，專門生產手機及筆電鋁鎂合金機殼，一廠房最右側靠牆邊堆了十公噸鎂粉原料疑受潮，昨天下午約一時，鎂粉突然起火，廠房很快就陷入一片火海，幸無人員受困。消防隊獲報趕到場，立即拉起水線要灌救，該公司員工高喊：「燒的是鎂，不可以用水！」隊員只好在工廠四周拉起防護水線，避免延燒。品達公司叫來一卡車海鹽，配合消防隊運來砂子，分裝在小塑膠袋裡，準備用海鹽及砂隔離滅火；但因火場溫度太高無法靠近，等大火燒了三個小時後，才開始用人力接駁方式將一包包裝有海鹽及砂的袋子丟入火場滅火，並配合小山貓把砂和海鹽往火場倒，晚上八時才控制火勢，損失待調查。*事故案例宣導工廠鎂粉起火爆炸，冒出大量濃煙，業者連忙運來一卡車海鹽，由工人分裝滅火。*事故案例宣導報你知:鎂為何不能用水滅火銘傳大學 安全管理 企业安全管理考核细则加油站安全管理机构环境和安全管理程序安全管理考核细则外来器械及植入物管理 系副教授唐雲明說，鎂（Magnesium）是一種化學元素，它的化學符號是Mg，它的原子序數是12，是一種銀白色的鹼土金屬。鎂是在地球地殼中第八豐富的元素，約佔2%的質量。鎂是禁水物質，遇到水會有劇烈氧化作用並產生氫氣爆炸，一旦起火燃燒，要用特殊的乾粉或消防砂阻隔燃燒撲熄，用海鹽也有相同效果。鎂常用來做金屬合成，藉以加速散熱效果，像鋁鎂合金就常運用在手機、筆記型電腦機殼上。禁水性物質在公共危險物品及可燃性高壓氣體設置標準暨安全管理辦法中有列出下列物質1.鉀2.鈉3.烷基鋁4.烷基鋰5.黃磷6.鹼金屬(鉀和鈉除外)及鹼土金屬7.有機金屬化合物(烷基鋁、烷基鋰除外)8.金屬氫化物9.金屬磷化物10.鈣或鋁的碳化物、碳化鈣（電石）、磷化鈣、生石灰從字面上就知道是不能與水接觸的物質會起激烈的化學反應發生危險*事故案例宣導圖一：為儲槽區旁邊高塔上，緩衝槽加裝直爬梯焊接工程。圖二：安全督導員要求先行檢測周圍易燃氣體濃度，核可後再施工。圖三：施工人員認為與槽區有一段距離，沒有危險性。圖四：施工人員繼續焊接作業。圖六：氣體洩漏量逐漸加大。圖五：槽區設備洩漏氣體。*圖七：洩漏源為熱交換器出口管路法蘭間隙。圖八：洩漏氣體持續擴大，並往施工處飄散。圖九：洩漏氣體碰到焊渣火星引燃。圖十：燃燒火源使易燃氣體洩漏源氣爆。圖十一：為確保明火作業安全施工前需先測定易燃氣體濃度。圖十二：並取得施工安全許可，才可明火作業。事故案例宣導