脊柱与脊髓病变的影像学检查方法与临床应用PPT课件

脊柱影像骨骼软组织脑脊液脂肪脂肪气体骨骼椎间盘骨骼椎间盘第一章脊柱与脊髓X线解剖第一节平片椎体、椎板、椎弓根、关节突、横突、棘突椎间关节：相邻上下关节突构成的下关节突在下一脊柱的上关节突的后方，以保持脊柱的稳定，不向前滑椎弓峡部：同一脊柱的上下关节突之间椎弓板由椎弓根向后内方延续，并与中线联合成棘突颈椎钩突：第3～7颈椎体上缘两侧斜向外上方的致密小突起，与上位椎体后外下缘构成钩椎关节，又称Luschka关节终板：椎体上下缘致密线状影，其间的透亮间隙为椎间隙，是椎间盘的投影椎管：椎体后方，纵行半透明区椎间孔：相邻椎弓根、椎体、关节突和椎间盘之间，颈椎在斜位清楚，胸腰椎在侧位清楚Luschka关节第二章脊柱与脊髓断面影像解剖第一节横断层面影像解剖椎间盘由髓核、纤维环、上下的透明软骨终板和Sharpey纤维构成正常椎间盘呈均匀一致的软组织密度影，CT值为80-120Hu，密度低于椎体，CT不能区分髓核、纤维环椎间盘韧带：前纵韧带：正常不显影后纵韧带黄韧带：节段性位于椎弓板之间，横断面呈“V”字形，正常厚度为3-5mm棘上韧带棘间韧带横突间韧带黄韧带硬脊膜与蛛网膜粘贴在一起，统称为硬脊膜囊硬膜外间隙：骨性椎管与硬脊膜囊之间的间隙内含脂肪密度影蛛网膜下腔：蛛网膜内侧的间隙马尾神经在蛛网膜下腔呈均匀排列的多个圆点状低密度影，含脊神经根。神经根鞘为直径约1~3mm的圆形影，位于硬脊膜囊前外方侧隐窝内。椎间孔前为椎体，后为椎小关节，上下为椎弓根，内与侧隐窝相连，有脊神经根通过。硬脊膜囊硬膜外间隙（椎管内脂肪）蛛网膜下腔椎间孔椎间孔1、寰枢关节层面寰椎分为前弓、后弓和两侧侧块。前弓后方为枢椎齿状突。齿状突呈圆柱形，前缘稍平，与前弓后面的关节面构成寰枢正中关节；齿状突后方为寰椎横韧带；两侧为翼状韧带。侧块上下方的关节面分别与枕骨和枢椎相关节，侧块外侧方的骨结构为横突。第1颈椎的横突较其他颈椎的横突长且粗，内有横突孔，孔内有椎动脉、椎静脉等通过。正常环齿关节间隙不超过3mm。横韧带前弓后弓侧块横突孔钩突2、颈5椎弓层面显示颈5完整的椎管。椎管由前方的椎体、侧方的椎弓根和后方的椎板围成，呈尖端向后的三角形。关节块由上关节突和下关节突构成，连接椎弓根与椎板。两侧椎板在中线处呈钝角相连接。从连接处可见颈5棘突斜向后下方，呈分叉状。椎体与关节块的外侧为横突，其根部有横突孔，内有椎动、静脉通过。椎管内可见颈髓。颈5椎体横突孔棘突3、颈5椎间孔上部层面显示颈5至颈6椎间孔的上部。椎体形态及硬脊膜囊、硬膜外腔及脊髓的形态与上一层面相同。骨性椎管不完整，前方为椎体，侧后方为椎板。椎板的前端与第5颈椎下关节突相连，关节突关节与椎体后外缘之间的间隙为椎间孔的上部。脊神经根经椎间孔向前外方行走。4、颈5～6椎间盘层面椎间盘的前方见颈5椎体的前下缘，后方见颈6椎体的后上缘，两侧见颈6椎体的钩突，钩突后外方为椎间孔，椎间盘的后缘是颈5～6的关节突关节，颈6椎体的上关节突位于前方，颈5椎体的下关节突位于后方。椎间孔内充满脂肪，其中有神经根影。颈椎前曲，椎间盘前部较后部稍厚，后外侧受到钩突的限制，椎间盘的边缘和相邻椎体的边缘一致第3-7颈椎体上面侧缘的椎体钩突，与上位椎体的前后唇缘相接，形成钩椎关节，又称Luschka关节颈椎横突孔内有椎动静脉穿行正常椎间盘呈均匀一致的软组织密度影，CT值为80-120Hu正常椎间盘与脊神经之间有一层低密度脂肪垫分界，硬脊膜囊前缘平直钩椎关节硬脊膜囊外脂肪间隙C5-6椎间盘颈髓黄韧带椎间关节突关节横突5、胸8椎体层面显示胸8完整的椎管。椎体前缘凸出与纵隔相邻，后缘凹陷。椎体内见“Y”形的椎基静脉影。椎弓根自椎体上部垂直向后伸出，与椎板相连。椎板短而宽，向内后方斜行，于中线处汇合，汇合向后伸出第8胸椎棘突。横突自关节块向后外方伸出，与第9肋骨并行，横突末端的前外侧面有肋凹，与肋骨形成肋横突关节。胸椎椎管近似圆形，胸髓断面呈圆形，位于蛛网膜下腔正中稍偏前。脊髓两侧可见脊神经的前根和后根。硬脊膜囊前方有椎内静脉丛。6、腰1椎体层面通过腰1椎体的中部及椎弓根。椎管呈完整的环状骨结构，其内腰髓亦呈圆形。椎体外形较大，前缘圆隆，后缘平滑微凹，椎体内见“Y”形椎基静脉影。椎体侧后方与椎弓根相连，在椎弓根与椎板相连处见横突伸向外方，两椎板汇合处见棘突伸向后方。椎基静脉管硬膜囊神经根腰大肌横突椎弓板棘突7、腰4-5椎间孔上部层面显示第4、5腰椎间孔的上部。椎管呈不完全的环状结构。椎体呈椭圆形，后缘平滑微凹。椎体后外侧与第4腰椎下关节突之间为椎间孔，内见腰4脊神经的后根神经节，神经节的内侧为硬膜外静脉。第4腰椎下关节突前方有黄韧带附着，后方与椎板相延续。两侧椎板在中线汇合处后方见棘突。硬脊膜囊前缘平直，囊内见散在点状的马尾神经根位于终丝周围。硬脊膜外脂肪在椎间孔处和硬脊膜前、后方最为丰富，两侧有粗大的腰大肌。椎间孔前为椎体，后为椎小关节，上下为椎弓根，内与侧隐窝相连，有脊神经根通过。侧隐窝：向下外续于椎间孔，有脊神经经过前壁为椎体后外缘后壁为上关节突前面与黄韧带外界为椎弓根正常前后径为3-5mm，<3mm侧隐窝狭窄>5mm，肯定不狭窄椎间孔椎间孔侧隐窝与脊神经根黄韧带硬脊膜囊椎体椎弓根硬脊膜囊外脂肪间隙神经根腰椎侧隐窝是椎管两侧的延伸部，是容纳脊神经的通道，当椎间盘纤维环破裂后髓核突出，尤其侧方突出，可直接压迫神经根，并将神经根压向本已狭窄的侧隐窝，从而加重神经根的卡压损害，临床症状往往较单纯LDH严重且顽固。侧隐窝与脊神经根侧隐窝与脊神经根椎间孔与脊神经根椎间盘侧隐窝与脊神经根椎间孔与脊神经根8、腰4-5椎间盘层面椎间盘的形态与邻近椎体一致，后缘微凹。椎间盘侧后方为椎间孔，孔内见硬膜外静脉和脂肪，孔的外侧见第4腰神经斜向外侧走行。椎间空后方可见腰4-5椎间关节，关节面呈浅弧形，从前内斜向后外方。关节前部为腰5上关节突，后为腰4下关节突。下关节突与椎板相延续，椎板前方见条状的黄韧带附着。L1-2至L4-5的椎间盘形态大致相似，呈肾形，后缘年轻人稍凹，凹陷部与后纵韧带走行一致，随着年龄的增长，后缘可变得平直；正常L5-S1椎间盘的后缘较平直，并可轻微膨出；椎间盘由髓核和纤维环组成，略高于软组织密度影，CT值为80~120HU，CT不能区分髓核和纤维环；黄韧带厚约2~4mm，超过5mm为肥厚；正常小关节面光滑、完整，关节间隙为2~4mm。椎间孔神经根关节突关节下关节突上关节突椎弓板椎管内脂肪椎间盘腰椎间盘膨出腰椎间盘膨出(LumberDiskBuldingLDB)是指椎间盘退行性改变，髓核体积缩小,不能充盈纤维环；失去弹性的纤维环承受的压力增加，高度下降，纤维环周边膨出，椎间盘直经增大，边缘超出椎体的边缘。在CT或MRI横断面上显示较椎体周边超出1.6~2.3mm。LDB表现为在椎体边缘之外出现对称的、规则的环状软组织影。一般是测量椎间盘超出椎体边缘的数值来分度，如小于3mm为轻度，3~6mm为中度，大于6mm为重度。分度标准：　Ⅰ度：椎间盘膨出不超过椎体后缘2mm，硬膜囊前脂肪间隙存在或无明显改变者，为椎间盘的正常活动范围，属正常变化。Ⅱ度：椎间盘膨出超过2mm，硬膜囊前脂肪间隙消失，而硬膜囊无明显受压变形者。Ⅲ度：椎间盘膨出超2mm，硬膜囊前脂肪间隙消失，并压迫硬膜囊，但根无明显受压变形者。Ⅳ度：椎间盘膨出超2mm，压迫硬膜囊、并压迫神经根者。椎间盘突出椎间盘突出又称椎间盘疝，最多发生于腰部，其次是颈部，胸部极少。腰椎间盘突出90%发生在L4~5和L5~S1。依突出组织的类型不同，分为纤维环和髓核突出。在一定的诱因作用下，如反复的损伤或一定量的冲击力使压缩载荷的力度加大，髓核便通过纤维环薄弱处，尤其是退变的裂隙或断裂处疝出。如髓核仅冲出破裂的纤维环而外层纤维环仍保持完好，并推挤这部分纤维环突向椎间盘的轮廓之外，称为椎间盘突出。表现为局部突出于椎体后缘的的弧形软组织密度影，边缘光滑，突出缘与纤维环后缘呈钝角相交,大多数呈丘状、新月形或半月形突出椎管。疝块密度较高，偶而可钙化。当纤维环全层破裂、髓核或含有部分破碎的纤维环及软骨板一起疝入到椎管内，称为椎间盘脱出，往往突出的髓核已穿过韧带进入硬膜外腔。诊断依据是突出髓核呈孤立状位于硬膜囊外，脱出缘模糊与椎体后缘呈锐角相交，或突出髓核中心位于椎管内。髓核在椎管硬膜外疏松脂肪间隙内可滑移，但滑移的距离一般不超过20mm。据椎间盘突出部位分为:中央型、旁中央型、椎间孔型、椎间孔外侧型；椎间盘脱出的特殊类型：纵向型中央型：许莫氏结节边缘型：椎体后缘软骨结节￡髓核脱水变硬，在垂直外力的作用下，通过变薄的终板突入椎体，形成Schmorl结节或是椎间盘组织断裂的软骨板向上、下方向疝入椎体形成的软骨结节￡软骨结节腰椎后缘软骨结节是椎间盘组织经终板疝入椎体后缘松质骨内，使腰椎后缘小骨块突入椎管，致椎管狭窄及压迫脊神经根的一种疾病。病理证实除骨块外均系透明软骨和退变的椎间盘组织。MRI检查T1WI及T2WI均显示病变椎体后下缘低信号改变，压迫硬膜囊及神经根。CT诊断依据:：椎体后缘类圆形多囊状或不规则形的骨缺损，密度与椎间盘相似，周围有反应性硬化带，骨块后缘与突出的腰椎间盘后缘在CT扫描下显示一致，说明骨块是伴随椎间盘同时向椎管内突出的，CT能显示骨块突入椎管对硬膜囊及神经根挤压情况及中央椎管、神经根管狭窄情况。腰椎间盘突出的CT表现1、直接征象：自椎间盘向后局限性突起的高密度软组织块影，由于椎间盘纤维环放射状撕裂、退变，在该处形成薄弱点，造成髓核在该处突出而形成。软组织块影大多数呈丘状、新月形或半圆形突入椎管内，轮廓多不规则，基底部与椎间盘组织相连，CT值60~100HU左右。2、间接征象:（1）硬脊膜囊受压、变形、移位：偏侧型突出绝大多数存在不同程度的硬膜囊受压，呈刀削状变形。（2）神经根肿胀、受压移位：神经根肿胀为水肿所致，神经根受髓核推挤时可向内、外后方移位。（3）神经根湮没：由于神经根与突出的髓核为等密度，所以在后外侧型突出时，髓核与神经根两者难以区别，此称为神经根湮没。（4）碎块形成、滑移：椎间盘纤维环完全破裂则突出的髓核可断裂，穿过并沿后纵韧带边缘进入硬膜外间隙，游离于突出节段的上下方椎管内。碎块大小约5~15mm，形状不规则，部份边缘光整呈卵圆形。碎块在椎管的硬膜外疏松脂肪间隙内可产生滑移，滑移的距离一般不超过20mm。（5）钙化：少数病例突出的髓核中可见钙化，钙化灶可为一个或数个，形状呈圆点状或密度不均匀的不规则形，CT值一般大于120HU。（6）许莫氏结节：是椎间盘组织断裂的软骨板向上、下方向疝入椎体内形成的软骨结节，为腰椎间盘脱出的一个类型(纵向脱出)。分为中央型和边缘型。中央型位于椎体上缘或下缘的中1/3部，呈单发或多发，表现为类圆形或不规则形的低密度灶，周围是宽窄不一的硬化带;边缘型位于椎体上、下的后缘，病灶呈类圆形或多环形，周边骨质硬化，结节的骨性后壁呈弧形凸入椎管，后壁与椎体相连或不连硬脊膜囊受压、变形神经根受压移位3、椎间盘突出伴随的其它异常CT表现（1）椎体后缘的骨质缺损与硬化：可能是椎间盘在疝出过程中对相应椎体后缘产生持续性挤压，受累骨质发生营养障碍而被不断吸收，最终形成缺损，同时产生骨的修复再生而形成硬化。骨质缺损多为切迹样、压迹样或不规则形，骨质硬化多为短剌状或不规则形。（2）骨性椎管狭窄：腰段椎管中央前后径≤12mm,应视为比较狭窄,≤10mm为绝对狭窄。（3）黄韧带肥厚:正常黄韧带厚度一般<3mm，超过5mm为肥厚，如CT测量超过3mm时，提示肥厚可能（4）椎间盘真空征:在椎间盘退变的基础上，由于髓核体积的皱缩，纤维环的玻璃样变或髓核因变性脱水而碎裂呈负压状态，使血液中的气体向椎间盘弥散所致，主要成分(90%~92%)为氮气，CT表现为不规则斑片状散在低密度气体影。（5）小关节退变:表现为小关节骨质增生、硬化、变形和关节间隙变窄。真空征4、诊断中要注意与几种征象鉴别（1）与椎间盘膨出的鉴别:椎间盘膨出几乎都发生在腰椎，CT表现为椎体上下终板边缘之外出现对称规则的环形软组织影，多不压迫神经根，可发生在单节或多节段，与髓核突入椎管内的局限性块影不难区别，但当伴有脊柱侧弯时，因膨出的椎间盘不对称造成鉴别困难，结合临床上无神经根或马尾受压表现可资区别。（2）突出的椎间盘块影内钙化与骨赘的鉴别:突出的椎间盘块影内钙化多不直接与椎体融合，有时钙化较大只能见到致密的钙化影而看不到软组织块影，则不易与骨赘区别，此时可行2mm薄层扫描，避开椎体上下边缘以显示突出的椎间盘。