张发荣教授古法发挥治疗中风后遗症经验谈
毕业
【关键词】 名医经验 古法发挥 中风后遗症
中风病是目前严重危害中老年人身心健康的主要疾病之一，经抢救后，幸存者中约50%～70%的遗留各种功能障碍。现代医家多沿袭王清任气虚血淤说，援用补阳还五汤治疗中风后遗症。导师张发荣教授根据多年的临床经验，在气虚血淤论基础上提出气虚精亏痰淤阻络论，并采用益气填精化痰活血法治疗脑中风后遗症取得显著疗效。本文通过一例病案介绍该法的应用。 男，72岁。因右侧基底节区脑梗塞后出现左侧肢体活动障碍3月余，轮椅推入就诊。诊见面色白，
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情淡漠，少气懒言，言语謇涩，智能衰退，记忆力严重下降，性格剧变，易怒多疑，腰膝痠软，纳差眠可，夜尿2～3次，大便成形，1次/d，查体：左侧肢体肌力Ⅳ级，肌张力明显升高。舌体偏向左，舌黯淡苔略厚，脉缓细无力。既往有原发性高血压病和2型糖尿病病史，目前血压血糖控制良好。 中医诊断为中风，属“中经络”，辨证为气虚血淤、痰淤阻络，治以益气活血、化痰通络。方用补阳还五汤加味：黄芪60 g，当归10 g，川芎15 g，桃仁10 g，红花10 g，赤芍15 g，地龙10 g，川牛膝15 g，水蛭15 g，胆南星10 g，益智仁20 g，藿香15 g，白豆蔻10 g。方中补阳还五汤益气活血，川牛膝活血健腰膝，水蛭破血通络，胆南星化痰开窍，益智仁补肾缩尿，佐藿香、白豆蔻助脾胃运化。 服7剂，精神好转，夜尿减少为1次，但述胸闷痰多，言语不清，舌质黯淡苔腻，脉较前有力。辨证为气虚痰阻，上方加黄芪至100 g增强补气力度，合用二陈汤运脾化痰，石蒲、远志各10 g化痰开窍。 服15剂，精神明显好转，胸闷痰多症状基本消失，能自行在室内缓慢行走，但肢体无力，记忆力仍较差，舌质黯淡苔薄白，脉如前。痰阻症状改善，气虚仍甚。方去二陈汤，加黄芪至150 g，川芎、赤芍至20 g活血散淤，并加龟版10 g填精补肾，且嘱咐后两次煎药需久煎浓煎。 1个月后复诊，患者反应力加强，情绪明显好转，言语变清晰，可自行上下楼梯，舌质淡红胖嫩，苔薄白，脉弦缓有力。上方加龟版至20 g填精壮骨，并配红参10 g协同黄芪大补元气，细辛5 g通阳活络。 守方持续使用2个月，患者精神较好，言语较流利，情绪能自控，纳眠可，二便正常，左侧肢体肌张力明显下降，肌力恢复至Ⅳ＋级，生活基本自理。按：师言中风中经络之病，基本病机为气血不足，肝肾精亏，痰淤阻络，故益气填精，化痰活血治疗大法应贯穿治疗过程的始终。临床常以补阳还五汤为基础加味。如何灵活应用本方？导师在长期的临床实践中积累了许多有益的经验。 其一，“反应迟缓、少气懒言、半身不遂，舌黯淡”为辨证要点，属气虚血淤者方能使用，若属阴虚阳亢者则当慎用。一旦辨证为气虚血淤者，不论脑出血或脑梗塞，使用该法应及早，尤其是脑梗塞者在急性症状控制后就应尽早使用，这对患者神经功能的恢复有明显帮助。 其二，应用黄芪、龟版药对益气填精，大补虚损。黄芪作为补气良药，能大补元气，活血祛淤，善治肢体痿废。龟版“有血有情，善填奇经”，具有较强的滋阴潜阳，填精壮骨之力，可以治疗肝肾亏损诸疾。两者配伍可补气益阴、升提消淤。此外尚可配伍红参加强补益元气，益智仁、枸杞、金樱子补肾固精，且强调久煎浓煎。但是中风患者常脾虚纳呆，龟版滋腻腥臭，黄芪甘满壅中，久服有伤脾胃之嫌，故应参入藿香、白豆蔻等芳化流动之品助脾胃运化。 其三，黄芪用量宜大，多从50 g起用，若患者无明显身热口干，头目不爽，即可逐步加量，最大曾用至250 g；如若出现头晕、烦热等症状，可稍佐少量知母、地骨皮等清热养阴的药物。 其四，应用活血药物不拘于中风的类型。脑梗塞病机多属气虚血淤，又“离经之血亦为淤血”，故脑出血亦存在“血淤”的病机，因此活血化淤法应贯穿整个治疗始终。川芎为“血中之气药”，其性辛散温通，气香走窜，能上至巅顶，行颅内淤血，又内行经络，搜风活血，为补阳还五汤中活血祛风之主药，一般从15 g起用，若患者无明显头晕，可渐加至30 g。若淤血证甚，还可在补阳还五汤基础上加水蛭破血逐淤；伴肢体疼痛加玄胡索活血行气止痛；伴肢体麻木不仁加全蝎、蜈蚣搜风通络。 其五，常合用涤痰汤豁痰通络。涤痰汤主治中风痰迷心窍，舌强不能言。方中二陈汤运脾化痰，胆南星化痰通络尤善祛经络之风痰，竹茹清热化痰，枳实破痰利膈、蒲开窍通心，人参补益心脾。兼言语不利者加少量蒲、远志化痰开窍；兼口舌歪斜者加僵蚕、白附子搜风化痰；若痰热盛者加天竺黄、竹茹清热涤痰；若痰湿重者加白芥子辛温豁痰。然中风之痰浊主责脾肾亏虚，此类药须配伍益气补肾药物方能取得显著疗效。 张师强调由于中风病具有证候的复杂性，临床病情的多样性的特点，该病治疗上不可能只有一条思路、一种方法，治疗是根据证候而变化的，故临床遣方用药切忌按图索骥，过于机械，必须遵从中医的辨证论治原则合理用药。
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