子宫内膜异 PPT课件

妇一病房王萌子宫内膜异位症子宫内膜异位症(Endometriosis,EM)生育期妇女常见,发病率。为一种激素依赖性疾病。迫切需要妇产科医护人员和广大患者的重视与合作绝经前尚无理想的治疗方法，直接影响患者的生活质量定义:当具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆黏膜以外的身体其他部位时，称为子宫内膜异位症。异位部分的子宫内膜在性激素影响之下生长，发展或消退。异位内膜可生长在远离子宫的部位，如腹股沟、脐、肺、横膈等，但绝大多数病变出现在盆腔内生殖器和其邻近器官的腹膜面，临床上常称为盆腔子宫内膜异位症，若子宫内膜出现和生长在子宫肌层时，称为子宫腺疾病。                    发病部位异位的子宫内膜可生长侵犯卵巢、膀胱、输尿管、肺、乳腺、四肢等任何部位，以卵巢、宫骶韧带最常见，其次为直肠陷凹及其他盆腔器官、盆腔腹膜、阴道直肠膈等部位。内膜种植学说淋巴及静脉播散学说二、病因诱导学说免疫学说体腔上皮化生学说扑朔迷离内膜种植学说1921年提出经血倒流和子宫内膜种植学说，已被人们公认。这一理论认为异位的内膜来源于子宫内膜组织，这些组织转移到宫腔以外的部位，并种植和生长，已提出许多传播途径，包括经血逆流、淋巴传播、血管播散和医源性种植等。但事实上经期子宫内膜返流入腹腔是非常普遍的现象，然而毕竟只有10%左右的人发生异位症。经血逆流妇女在经期时子宫内膜腺上皮和间质细胞可随经血倒流，经输卵管进入腹腔，种植于卵巢和盆腔腹膜，并在该处继续生长和蔓延，形成盆腔异位症。很早以前就有人在输卵管腔内和腹水中发现过子宫内膜细胞，并知道经血中有培养可成活的细胞，经期行腹腔镜手术证实，76%~90%患者伴有经血逆流。先天性阴道闭锁或宫颈狭窄等经血潴留患者常发内异症；经血逆流理论无法解释盆腔外的内异症淋巴及静脉播散远离盆腔部位的器官如肺、手、大腿的皮肤和肌肉发生的内异症可能就是通过淋巴或静脉播散的结果。1925年首次描述种植性子宫内膜异位症可经淋巴途径形成，并报道了5个病例。1949年最终在显微镜下得到淋巴管和淋巴结构内有子宫内膜细胞。医源性种植剖宫取胎术后发生腹壁切口或分娩后会阴切口出现内异症，也可能是术时将子宫内膜带至切口直接种植所致，此途径在类人猿实验中已得到证实。但大多数子宫内膜异位症患者无子宫手术史，故不是主要途径。2、体腔上皮化生学说由19世纪著名的病理学家提出，认为异位内膜细胞来源于盆腔腹膜的体腔上皮化生。即由具有高度化生潜能的体腔上皮分化而来，再受到卵巢激素、经血及慢性炎症刺激后，被激活而转化成内膜组织。但缺乏一定的科学依据。3、诱导学说经血逆流无疑是子宫内膜异位症的重要原因，但并不是所有妇女或大多数妇女都发生子宫内膜异位症，提示可能内异症的形成还有其他原因。诱导形成内异症的理论认为：种植的内膜释放某种未知物质诱导未分化的间质形成子宫内膜异位组织。动物实验证实了此理论，新鲜的和变性的子宫内膜沉淀物注入皮下均可形成子宫内膜囊肿。但在人类中未得到证实。三、病理卵巢:随着卵巢激素的周期性变化，异位内膜也发生周期性出血，同时伴有纤维组织增生和粘连形成，以致病变局部逐渐形成大小不等的紫蓝色实质结节或包块。可因部位不同而有所差异。卵巢内的异位内膜可因反复出血而形成单个或多个囊肿，称为卵巢子宫内膜异位囊肿。囊肿内含暗褐色粘糊状陈旧血，状似巧克力液体，故又称为卵巢巧克力囊肿。子宫内膜异位症病灶早期镜下一般表现为子宫内膜上皮、间质、腺体、纤维素及出血等成分，为典型的内膜组织。随着病变的进展异位病灶镜下见其组织结构被破坏，可有少量内膜间质细胞或卵巢囊壁中出血。                                                                           子宫下部后壁浆膜面的内膜异位病灶卵巢表面的内膜异位病灶盆腔内异病灶四、临床表现（一）疼痛痛经主要症状,继发性痛经，进行性加重是典型症状。多数于月经开始前1-2日出现，月经第一日最剧烈，以后逐渐减轻，并持续整个月经期。疼痛部位多为下腹部和腰骶部，并可向会阴、肛门、大腿放射。部分患者伴有直肠刺激症状，表现为稀便和大便次数增加。疼痛程度与病变部位密切相关，与病灶大小不成比例。症状持续性下腹痛腹痛与月经不同步，约1/3患者长期有经期以外的盆腔疼痛，形成慢性盆腔痛，至经期加剧。性交痛约30%患者出现性交痛。多见于直肠子宫陷凹有异位病灶或因病导致子宫后倾固定的患者，性交时由于碰撞及子宫收缩和向上提升而引起疼痛，一般表现为深部性交痛，月经来潮前性交疼痛更明显。急腹痛卵巢子宫内膜异位症囊肿经常会由于囊内出血，压力增加而多次出现小的破裂，由于破裂后立即被周围组织粘连而仅造成一过性的下腹部或盆腔深部疼痛。如较大卵巢子宫内膜异位囊肿出现大的破裂时，囊内液体流入盆腔可引起突发性剧烈腹痛，伴恶心、呕吐和肛门坠胀。破裂多发生在经期前后或经期，部分也可发生在排卵期，破裂前多有性生活或其他腹压增加的情况。（二）不孕正常妇女不孕率约为15%，内膜异位症发生率可达40%。不孕症患者中80%有异位症原因：主要可能由于输卵管广泛粘连、输卵管闭锁或蠕动减弱影响卵子的排出、摄取和孕卵的运行。（三）月经失调约15%患者有经量增多或经期延长，少数可出现经前点滴状出血。可能与病灶破坏卵巢组织，影响卵巢功能有关，部分患者可能与同时合并子宫腺肌病或子宫肌瘤有关。（四）其他症状输尿管膀胱肠肾鼻典型：后位子宫，粘连固定。在子宫直肠窝、子宫骶韧带或宫颈后壁常可触及1-2个或更多触痛性结节。附件区囊性偏实不活动包块。若巧克力囊肿破裂，可出现腹膜刺激征体征五、诊断(一)病史(二)症状与体征(三)辅助检查（B超）(四)实验（CA125）(五)腹腔镜检查及活检鉴别诊断:盆腔炎症性疾病胃肠道疾病尿道感染恶性肿瘤子宫内膜异位症腹腔镜诊断是诊断子宫内膜异位症的最佳方法；对不明原因不育或腹痛者应首选腹腔镜检查；镜下看到典型的子宫内膜异位病灶时，即可确定诊断。只有腹腔镜诊断或剖腹探查可确定子宫内膜异位症分期。金标准六、治疗应根据患者的年龄、病情轻重、病灶范围及程度和有无生育要求等综合考虑治疗目的治疗可分为期待疗法药物疗法手术治疗控制疼痛治疗不孕减少复发药物疗法高效孕激素假孕疗法短效避孕药丹那唑孕三烯酮促性腺激素释放激素类似物2）手术治疗腹腔镜手术优于开腹手术，是最好的治疗（Besttherapy)巨大内膜囊肿、估计有广泛肠粘连、需行肠切除或判定为很复杂的手术以开腹为宜；适应症（1）药物治疗后症状不缓解，局部病变加剧或生育功能未恢复者（2）卵巢子宫内膜异位囊肿直径大于5cm者保留生育功能手术:即保留卵巢和子宫,仅切除内异病灶。适用于年轻、要求保留生育功能者。保留卵巢功能手术：子宫+病灶切除，至少保留一侧卵巢或皮质45岁以下,无生育要求的重症患者根治性手术子宫+双附件+所有病灶切除适于近绝经期的重症患者手术后的药物治疗保守性手术及半保守性手术后，为了防止手术后的复发，手术后给予3～6个月药物治疗，可使肉眼看不到或者深部无法切除的病灶得以治疗。三种常用药物介绍达菲林抑那通诺雷得通用名醋酸曲普瑞林醋酸亮丙瑞林醋酸戈舍瑞林包装药品规格3.75mg⒊75mg3.6mg性质白色冻干物或粉末白色粉末及无色的澄明液体无菌、白色或乳白色圆柱形药理作用抑制雌二醇的分泌，从而使异位的子宫内膜组织处于休息状态降低雌二醇和睾丸酮的生成抑制性激素的分泌(睾丸酮和雌二醇)，从而使激素敏感性肿瘤萎缩。达菲林抑那通诺雷得给药途径肌肉注射皮下注射腹前壁皮下注射用量用法应在月经周期的第1-5天开始治疗。一次1支，每4周注射一次。原则上，一个疗程应至少4个月，至多6个月。初次给药应从月经周期的1-5日开始。成人每4周1次，当患者体重低于50kg时，可以使用1.88mg的制剂。成人3.6mg的注射埋子宫内膜异位症病人的疗程为6个月。植剂，每28日1次，不良反应过敏反应，如荨麻疹、皮疹、瘙痒有可能出现卵巢肥大、盆腔痛和或腹痛。 皮疹或瘙痒，恶心，呕吐，食欲不振，腹痛，困倦，焦躁感，记忆减退，注意力降低皮疹，偶见皮下注射部位的轻度肿胀。禁忌症该药不应在哺乳期使用。孕妇，可能怀孕的妇女或哺乳妇女不应给予该品已知对促黄体生成素释放激素类似物过敏的病人，妊娠及哺乳妇女不可使用本品。贮藏请在25℃以下贮存。密封室温保存储存在25°C以下谢谢大家