NET疾病综述和病理诊断PPT课件

NET疾病综述和病理诊断目录命名、起源与流行病学临床 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现病理诊断2术语演变3NETAPUD瘤类癌癌像1907196919282000OberndorferPearseMasson世界卫生组织(WHO)3神经内分泌肿瘤是一组疾病的总称4神经内分泌肿瘤(NET)的胚胎起源神经内分泌肿瘤(NET)的胚胎起源3前肠肿瘤中肠肿瘤后肠肿瘤1.ModlinIM,ÖbergK,ChungDC,etal.LancetOncol.2008;9:61-72.2.ModlinIM,KiddM,LatichI,etal.Gastroenterology.2005;128:1717-1751.3.NCCN.In:PracticeGuidelinesinOncology.V.1.2008.February,2008.4.KlimstraDS,ModlinIM,AdsayNV,etal.AmJSurgPathol.2010;34:300-313.前肠•胸腺•食道•肺•胃•胰腺•十二指肠中肠•阑尾•回肠•盲肠•升结肠后肠•远端大肠•直肠5神经内分泌肿瘤的细胞起源胃肠胰神经内分泌肿瘤（GEP-NET）是一组源于肽能神经元和神经内分泌细胞的异质性肿瘤。根据起源，胃肠NET（GI-NET）主要来源于肠嗜铬细胞，而胰腺NET（pNET）则来源于胰岛细胞。6神经内分泌肿瘤(NETs)主要的肿瘤部位*2000年美国人群每100,000人的年龄调整年发生率;来自SEER登记消化系统)胰腺(0.32)肝脏(0.04)胃(0.30)十二指肠)空肠/回肠)盲肠)阑尾)结肠(0.20)直肠(0.86)肺(1.35)胸腺(0.02)其他/未知(0.74)主要的肿瘤部位2(每100,000人的发生率)*RamageJK,DaviesAH,ArdillJ,etal.Gut.2005;54:iv1-iv16.YaoJC,HassanM,PhanA,etal.JClinOncol.2008;26:3063-3072.KufeDW,PollockRE,WeichselbaumRR,etal.eds.Holland-FreiCancerMedicine,6thed.Hamilton(ON):BCDecker;2003.7不同原发部位的NET生存期8YaoJC,etal.JClinOncol.2008;26:3063–3072.中位生存期(数月)部位局限病灶局部浸润肿瘤转移结肠261365肝脏501412胃1547113肺22715416直肠2909022胰腺1367724阑尾>360>36027胸腺1106840盲肠13510741小肠11110556十二指肠107101578美国、欧洲NET发病率91973-1994国家:TaalBG,etal.Neuroendocrinology.2004;80(suppl1):3-7.发病率（每10万人）美国(监测，流行病学和最终数据结果)美国(监测，流行病学和最终数据结果)*意大利(托斯卡纳区)瑞士(沃洲)荷兰瑞典男性女性1983-1998研究时间：*非裔美国人口1989-19961974-19971985–19919与恶性肿瘤相比，NET总体发病率呈迅速增长6002.0001.003.004.005.0001002003004005005.25年74767880828486889092949698000204所有恶性肿瘤的发病人数神经内分泌肿瘤的发病人数每十万人中NET的发病人数每十万人中恶性肿瘤的发病人数来源:美国SEER数据库.YaoJC,etal.JClinOncol.2008:26:3063-3072.10不同部位NET发病率的变化YaoJC,etal.JClinOncol.2008;26:3063–3072.从1975年到2004年发病率大约增加了5倍11发病率（每10万人）1973年份肺阑尾胃结肠小肠直肠盲肠胰腺197519771979198119831985198719891991199319951997199920012003NET0SEER=Surveillance,Epidemiology,andEndResults（监测，流行病学和最终结果）11不同种族人群NET发病率日益上升的趋势挪威癌症登记资料中显示NET发病率也有所增高11,HausoO,etal.Cancer.2008;113:2655–2664.12监测，流行病学和最终结果，美国黑人监测，流行病学和最终结果，美国白人挪威癌症登记资料876543210总发病率（每10万人）1993-19972000-200412胃肠NET是美国患病率第二的胃肠道恶性肿瘤YaoJC,etal.JClinOncol.2008;26:3063-3072.13第1列是2005年监测，流行病学和最终结果所得数据；其它列是在流行29年于2004年监测，流行病学和最终结果得到的数据患病率肿瘤1,200,0001,100,000100,000021,427例28,664例32,353例65,836例103,312例1,168,000例结肠及直肠神经内分泌胃胰腺食道肝胆13NET发病率增加的潜在原因确切的原因仍不清楚,但可能有如下原因:过去的诊断和 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 可能不规范诊断技术改进医学界对NET认识提高1414目录命名、起源与流行病学临床表现病理诊断15NET自然病史16VinikA,etal.Pancreas.2009Nov;38(8):876-89123456789原发肿瘤生长转移皮肤潮红腹泻死亡非典型腹部症状诊断预计时间:5到7年***类癌综合征症状时间（年）16NET的临床表现NET的临床表现变化范围较大NET根据是否具有激素分泌功能和有无出现激素引起的临床症状，可以分为功能性和非功能性两大类功能性NET能分泌有生物学活性的肽类和胺类，有时与类癌综合征以及其他功能性症状有关胃泌素瘤胰岛素瘤血管活性肠肽瘤胰高血糖素瘤最初的临床症状通常是非特异性的多种症状如潮红、腹泻和腹部绞痛，且经常错被误地认为是由于其它病变造成的VinikA,etal.Pancreas.2009Nov;38(8):876-89.17GEP-NET的症状GEP-NET的症状主要包括以下三类与激素相关的特异性症状（激素特异综合征）：胰腺NET的患者会表现出该症状表现为低血糖（胰岛素瘤）、消化性溃疡症状（胃泌素瘤）、霍乱样症状（VIPoma）等症状出现多在疾病早期症状特异性强，容易引起临床重视，诊断多不困难18GEP-NET的症状与激素释放相关的非特异性症状（类癌综合征）：多出现在中肠NET（阑尾、空回肠、盲肠、升结肠）与血液中的5-羟色胺升高有关由于5-羟色胺可经肝脏灭活，因此典型症状出现时，往往都已经发生了肝脏转移。表现为潮红、腹泻、腹痛等症状不典型，不容易引起临床重视肿瘤本身引起的非特异症状（肿瘤综合征）出现在疾病晚期表现为腹部肿块、消瘦、乏力、黄疸、腹痛等。症状尽管不典型，但是能够引起临床重视。19GEP-NET的症状汇总激素特异综合征类癌综合征肿瘤综合征可发生的NET部位胰腺胃肠，以中肠为主胃肠、胰腺症状出现的时期疾病早期疾病晚期疾病晚期特异性高低低临床重视度高低高20NET诊断时，往往已是晚期远处转移局部扩散来源:美国SEER数据库.YaoJC,etal.JClinOncol.2008;26:3063-3072.局限性转移性50%27%23%21转移性患者中位生存期仅有33个月YaoJC,etal.JClinOncol.2008;26:3063–3072.22中位生存期世界卫生组织没有定义，只在美国定义高分化和中分化NET患者中位生存期数月95%CI局限病灶223208-238111104-1183331-35局部浸润远处转移01224364860728496108120时间(数月)存活率局限病灶局部浸润远处转移数据来源于确诊35，825例NET患者22NET是一个进展性的疾病未接受过任何治疗的，局部无法手术或转移性的GEP-NET患者ArnoldR,RinkeA,MüllerH-H,Schade-BrittingerC,KloseK-J,BarthP,andthePROMIDStudyGroup.ASCO2009GastrointestinalCancersSymposium.Posterpresentation.时间（月）至肿瘤进展的中位时间（TTP）6个月[95%CI：3.7-9.4]未进展的患者比例006121824303642N=4323目录命名、起源与流行病学临床表现病理诊断24NEN病理诊断251、组织病理学分化好分化差2、表达NE标记物突触素（Synaptophysin，Syn）嗜铬粒蛋白（ChromograninA，CgA）3、增殖活性G1-G34、分期pTNMHistopathology:welldifferentiatedHistopathology:poorlydifferentiated1、组织病理学26不同分化程度胃肠胰NET的生存期YaoJC,etal.JClinOncol.2008;26:3063–3072.27001224364860728496108120时间(月)高分化中度分化低分化世界卫生组织没有定义中度分化，只有美国定义。27NET镜下特点肿瘤细胞较小，呈多边形、卵圆形，胞浆中等量，核圆较深染，染色质分布较均匀，无明显核仁，细胞排列方式可呈实心巢状、结节状、菊形团状等核分裂像少见28小细胞NEC镜下特点小或中等大小癌细胞，像淋巴细胞，大小约是成熟淋巴细胞的2倍，胞浆少，弥漫性或呈巢状生长核分裂像常见，坏死比较常见1/4的病例混杂少量（<30%）腺癌或鳞癌成分典型的小细胞癌HE即可判断29大细胞NEC镜下特点肿瘤由大细胞组成，大细胞可呈巢状、小梁状、菊团形状和栅栏状排列与小细胞癌相比，LCNECs细胞的胞质丰富，核空泡化明显，核仁突出，常可见到局部的坏死。必须有两个神经内分泌标记物（CgA，Syn，CD56）阳性才能诊断为LCNECMakino.A.etal.VirchowsArch(2006)448:644–64730混合性腺神经内分泌癌（MANECs）肿瘤由腺上皮和内分泌两种成分组成，每种成分至少占30%MANECs预后较单一成分的要差BaruchBrenneretal.JCO,2004,22(13):2730-273931KlöppelG.etal.InternationalCollaborationonNeuroendocrineTumours.Vienna,Austria.2011.突触素突触小泡嗜铬粒蛋白A神经分泌颗粒的膜蛋白肽类激素在神经内分泌颗粒内分泌至血浆生物标记物NEN表达NE标记物32Ki678%-G233CgA在NET病理诊断中的作用优点:不论患者有无症状，在大多数NET的分泌颗粒中，都可检测到局限性:许多大肠NET和部分阑尾NET主要分泌CgB而大多数市面上可获得的CgA抗体无法检测出CgBCgA在分化差的NET中可能为阴性TaupenotL,HarperKL,O’ConnorDT.NEnglJMed.2003;348:1134-1149.34突触素（SYN）在NET病理诊断中的作用优点:其表达不受分泌颗粒影响对诊断分泌颗粒较少的NET和低分化NET有帮助，这部分NETCgA染色可能为阴性局限性:不仅仅在神经内分泌细胞中表达ChettyRetal.ArchPatholLabMed2008;132:1285-1289.35诊断神经内分泌肿瘤的生物标志物必需检测的项目可选择的项目神经内分泌标志物增殖活性标志物多肽激素和生物活性胺其它标志物突触素和嗜铬粒素A（CgA）可通过计数每个高倍视野的核分裂象数和（或）Ki67阳性指数来确定如类癌综合征中的5-羟色胺、胃泌素、高血糖素或胰多肽生长抑素受体，尤其生长抑素受体2（SSTR2）等2011中国胃肠胰神经内分泌肿瘤病理学诊断共识推荐36WHO/ENETS/AJCC，GEP-NENs分级根据Ki67%、核分裂像判断分级神经内分泌肿瘤（1级）神经内分泌肿瘤（2级）神经内分泌癌（3级）Ki67指数（%）≤23–20>20核分裂像<22–20>20(10HPF)37转移性GEP-NET:核分裂像计数与Ki-67指数之间的关系20304050607080901000010102030405060708090100Ki-67R2=0.813核分裂像/10HPFStrosbergJ,etal.HumanPathology.2009;40:1262-1268.38肿瘤分级与生存期的关系：G1/G2患者的预后优于G3患者39NET分级提议*分级核分裂计数(10高倍视野)Ki-67指数(%)1级<2≤22级2–203–203级>20>20RindiG,etal.VirchowsArch.2006;449:395-401.RindiG,etal.VirchowsArch.2007;451:757-762.PapeUF,etal.Cancer.2008;113:256-265.050100150200250生存时间(月)累积生存率1级2级3级1级vs2级1级vs3级2级vs3级P=0.040P<0.001P*ENETandAJCCgradingsystem39分化与分级之间存在差异：部分G3NET分化良好2012年ASCO上发布的PRONET研究（法国所有NET诊断病例的1年前瞻性登记研究）表明：20%G3GEPNEN(非小细胞癌)分化良好法国InstitutGustaveRoussy研究表明：43%G3GEPNEN(非小细胞癌)分化良好40核分裂数和Ki67指数之间存在差异通常Ki67指数高于核分裂数Ki67抗原表达于细胞周期的G1，S,G2，M期根据WHO2010：应采取核分裂数和Ki67指数中分级较高者判断分级41GEP-NET的TNM分期胃肠道胰腺系统NET的TNM分期(胃、十二指肠、回肠、阑尾、结直肠、胰腺)ENETS:2006/2007RindiG,etal.VirchowsArchiv.2006;449:395-401,and2007;451:757-762.AJCC/UICC:2009Sobin,Gospdarowicz,Wittekind.TNMclassificationofMalignantTumours.Wiley-Blackwell.7thEdition;2009.AJCC=美国癌症联合委员会；ENETS=欧洲神经内分泌肿瘤学会；UICC=国际抗癌联盟前肠NET的TNMRindiG,etal.VirchowsArch.2006;449:395-401.胃TisT1T2T3T4原位癌/增生(<0.5mm)肿瘤浸润固有膜或粘膜下层且≤1cm肿瘤浸润肌层或浆膜下层或肿块大小>1cm肿瘤浸润透过浆膜肿瘤侵犯临近组织结构对任何T分期，累计多个肿瘤十二指肠壶腹近端回肠T1T2T3T4肿瘤浸润固有膜或粘膜下层且≤1cm肿瘤浸润肌层或肿块大小>1cm肿瘤浸润胰腺或腹膜后肿瘤侵犯腹膜或其他器官对任何T分期，累计多个肿瘤胰腺T1T2T3T4肿瘤局限在胰腺且肿块大小<2cm肿瘤局限于胰腺且肿块大小2–4cm肿瘤局限于胰腺且肿块大小>4cm或者浸润十二指肠或胆道肿瘤侵犯临近器官(胃、结肠、肾上腺)或大血管壁(腹主动脉或肠系膜上动脉)对任何T分期，累计多个肿瘤中肠和后肠NET的TNMRindiG,etal.VirchowsArch.2006;449:395-401.空肠回肠T1T2T3T4肿瘤浸润粘膜或粘膜下层且肿块大小≤1cm肿瘤浸润肌层或肿块大小>1cm肿块浸润浆膜下层肿瘤侵犯腹膜/其他器官阑尾T1T2T3T4肿块大小≤1cm浸润粘膜下层和肌层肿块大小≤2cm浸润粘膜下层、肌层和/或轻微浸润浆膜下层(3mm)/阑尾系膜肿瘤大小>2cm和/或广泛浸润浆膜下层(超过3mm)/阑尾系膜肿瘤侵犯腹膜/其他器官结肠直肠T1T2T3T4肿瘤浸润粘膜或粘膜下层T1a大小<1cmT1b大小1–2cm肿瘤浸润肌层或肿块大小>2cm肿瘤浸润浆膜下层/结肠周围/直肠周围脂肪肿瘤直接侵犯其他器官/结构和/或穿透脏层腹膜TNM分期系统ENETS相对于UICC/AJCCRindiG,etal.VirchowsArch.2006;449:395-401.RindiG,etal.VirchowsArch.2007;451:757-62.SobinLH,etal.TNMclassificationofmalignanttumours.Wiley-Blackwell.7thEdition;2009与TNM分期相似:高分化NET胃十二指肠空肠/回肠结肠/直肠与TNM分期不同高分化NET阑尾胰腺UICC=国际抗癌联盟；AJCC=美国癌症联合委员会；ENETS=欧洲神经内分泌肿瘤学会；胰腺NET中，ENETS与AJCC/UICC的T2和T3存在差异RindiG,etal.VirchowsArch.2006;449:395-401.SobinLH,etal.TNMclassificationofmalignanttumours.Wiley-Blackwell.7thEdition;2009局限于胰腺,<2cm局限于胰腺,<2cm局限于胰腺,2-4cm局限于胰腺,>2cm局限于胰腺，>4cm,或者浸润十二指肠或胆管播散至胰腺周围，但没有大血管浸润(腹主动脉、肠系膜上动脉）浸润临近器官或大血管大血管浸润ENETSTNMUICC/AJCCTNMT1T2T3T4肿瘤分期与生存期的关系PapeUF,etal.Cancer.2008;113:256-265.47N=202病例:胃(48),十二指肠(23),胰腺(131);n=193.生存时间(月)IvsIIPIvsIIIPIvsIVPIIvsIIIPIIvsIVPIIIvsIVP050100150200250累积生存率一期二期三期四期欧洲NET学会肿瘤分期47 总结 初级经济法重点总结下载党员个人总结TXt高中句型全总结.doc高中句型全总结.doc理论力学知识点总结pdf NET是一组源于肽能神经元和神经内分泌细胞的异质性肿瘤的总称。全球NET发病率持续上升。由于临床表现复杂多样，患者的诊断往往延误了5-7年。超过一半的NET患者在诊断时就出现转移，转移性患者的中位生存期仅有33个月正确的病理诊断包括分化、分级和分期等信息，可提示患者的预后。4848谢谢49