心肌梗塞基本心电图
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现心肌梗死诊断心肌梗死依据：典型临床症状、心肌酶学、心电图改变疑诊心肌梗死时要反复作全导联心电图，必要时加作右胸导联和左侧后胸导联当冠状动脉闭塞后，心肌严重而持久的急性缺血，在心电图上可先后出现三种特征性改变缺血性改变T波倒置或高直，“冠状T”损伤性改变ST段弓背向上抬高坏死性改变的病理性Q波在原来QRS主波向上的导联呈QR或Qr型，原来主波向下的导联呈QS或Qr型（一）“缺血性”改变①心肌缺血使心肌复极时间延长，特别是动作电位3位相延缓，QT间期延长②T波升支与降支对称，失去正常形态；③顶端尖耸呈箭头状；T向量背离缺血区，并呈对称性T波--若缺血发生于心内膜面，T波呈对称性，高而直立--若发生于心外膜下心肌，使外膜下心肌复极延迟并晚于内膜面，出现对称性倒置T波--若发生穿壁性心肌缺血，心室复极方向由对侧健康心肌指向缺血心肌，在缺血区的导联上T波倒置进一步加深（二）“损伤性”改变缺血时间进一步延长，缺血程度进一步加重，就会出现“损伤性”图形改变，主要表现为S-T段偏移。S-T向量指向损伤区内膜面或对侧心肌损伤时S-T段平直压低外膜面心肌损伤时S-T段抬高，明显抬高可形成单相曲线损伤电流学说：等电位线压低，相对性ST抬高除极受阻学说：ST段绝对抬高一般地说，损伤不会持久，要么恢复，要么进一步发生坏死。一般认为坏死的心肌细胞不能恢复为极化状态和产生动作电位，但正常健康心肌仍照常除极，致使产生一个与坏死心肌部位相反的综合向量，称为梗死向量。心电图主要表现“异常Q波（坏死型Q波，病理性Q波）”。（三）“坏死性”改变病理性Q波Q波增宽（>0.04s）、加深（>同一导联1/4R波）坏死型Q波或QS波发生机制A正常心肌除极顺序室间隔向量（1）产生Q波，左右心室综合除极向量（2）产生R波。B心肌坏死后，探查电极透过坏死“窗口”只能记录相反的除极向量，产生QS波例如：下壁心肌梗死时，QRS起始向量背离梗死区而去，投影在II、III、aVF导联轴的负侧，出现Q波或QS波心肌梗死中心部分心肌发生坏死，其周围的心肌发生损伤和缺血。临床体表心电图上位于梗死区的导联可同时记录出心肌的“缺血型”T波改变、“损伤型”ST段抬高和“坏死型”Q波改变心肌梗死基本图形的意义缺血型T波改变最常见，但对心肌梗死的诊断的特异性较差损伤型ST段改变对急性心肌梗死诊断的特异性较强，但亦可见于变异型心绞痛等其他情况典型的坏死型Q波被认为是心肌梗死可靠的诊断依据，但对于治疗来说，为时已晚对于心肌梗死的诊断心肌梗死图形的动态演变过程较心肌梗死的基本图形更为重要心肌梗死的演变和分期变化曲线R波S－T段急性期(数小时或数日至数周)近期(数周~数月)阵旧期(3~6月以后)Q波T波超急期(数分至数小时)ECG波形心肌梗死的图形演变及分期心肌梗死的定位诊断冠脉循环（前面观）（后面观）窦房结支右冠状动脉右室前支右缘支右房支左室前支左冠状动脉前降支左旋动脉左房支左室间隔支左缘支右冠状动脉室间隔支左室后支后室间支右室后支房室结支左旋支心肌梗死部位与冠脉闭塞的关系左冠状动脉前降支闭塞：左室前壁、室间隔前2/3,心尖部、下侧壁、二尖瓣前乳头肌左冠脉回旋支：左室高侧壁、左心房、膈面左冠脉主干闭塞：左室广泛前壁心梗右冠脉闭塞：室间隔后1/3，右室心梗，累及窦房结、房室结心肌梗死发生的部位多与冠状动脉分支的供血区域相关。临床上常按心肌梗死图形（ST抬高或Q波）出现的导联而作出梗死部位的定位判断，其定位基本上与病理解剖定位一致心肌梗塞定位诊断*急性下壁心肌梗塞**急性前间壁心肌梗塞*Oldmyocardialinfarct*急性广泛前壁心肌梗塞伴左前分支阻滞*心肌梗死的分类与鉴别诊断非Q波型心肌梗塞非Ｑ波心肌梗塞约占急性心肌梗塞的50%多见于多支冠脉病变，而且有多次梗死趋向；梗死范围局限或多部位梗死其心电图表现为：ST段的抬高或压低及T波倒置；ST－T改变呈规律性演变；但不出现Q波以上ST－T改变至少持续24h以上，非Ｑ波心肌梗死应结合临床其他指标及心肌酶学检查、肌钙蛋白测定以协助诊断非Q波型心肌梗塞2常见心电图表现：心内膜下心肌梗塞：广泛多导联ST段显著压低，T波倒置，有演变局灶性非透壁性心梗：心电图改变同上述典型Q波心肌梗塞即部分导联ST段弓背向上抬高、T波倒置且有演变过程不出现病理性Ｑ波仅有T波倒置伴演变ST段抬高和非ST段抬高型心肌梗死Q波和非Q波心肌梗死分类的缺陷以ST段改变代替传统的Q波分类突出了早期干预的重要性ST段抬高和非ST段抬高型心肌梗死二者的干预对策不同非特异性心肌梗死合并其他病变心肌梗死合并右束支传导阻滞时：由于右束支传导阻滞的QRS波起始向量与正常相同，所以心肌梗死时仍可显示病理性Q波。心电图常具备二者的心电图特征，基本上不影响心肌梗死的诊断初始向量显示心肌梗塞特征终末向量显示右束支传导阻滞特征心肌梗死合并左束支传导阻滞时：则掩盖其梗死图形，应注意观察是否有心肌梗死时ST-T的一系列演变过程，并结合临床表现及血清酶的变化以助诊断心肌梗死合并室壁瘤时：ST段持续抬高达半年以上*急性下壁心肌梗塞伴右束支传导阻滞*鉴别诊断ST段抬高的鉴别诊断（1）急性心包炎（2）变异型心绞痛（4）早期复极综合征病理性Q波和QS波的鉴别诊断（1）位置性Q波（2）左心室肥大（3）慢性肺气肿伴有右心室肥大（4）肥厚型心肌病（5）左束支传导阻滞（7）预激综合征（8）急性肺梗塞
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