Revisedat2pmonDecember25,2020.环境卫生学和消毒灭菌效果监测与质量改进
制度
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环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量持续改进制度一、消毒灭菌效果监测定期对消毒、灭菌效果进行监测，灭菌合格率必须达到100%，不合格物品不得进入临床使用。各类监测要求如下：1、使用中的消毒剂、灭菌剂：进行生物监测和化学监测。生物监测：使用中皮肤黏膜消毒液染菌量：≤10cfu/ml，其他使用中消毒液染菌量≤100cfu/ml，每季度一次；使用中灭菌用消毒液每月监测一次，无菌生长；清洁用品的消毒效果监测，未检出致病菌为消毒合格。化学监测：应根据消毒、灭菌剂的性能定期监测，如含氯消毒剂、过氧乙酸等应每日监测；使用中的戊二醛应加强监测，常规监测每周不少于一次。用于内镜消毒或灭菌的戊二醛必须每日或使用前进行监测。2、消毒、灭菌物品：应同时进行消毒灭菌效果监测，消毒物品每季度监测一次，不得检出致病性微生物，灭菌物品每月监测一次，不得检出任何微生物；3、压力蒸汽灭菌：必须进行工艺监测、化学监测和生物监测；工艺监测应每锅进行，并详细记录灭菌时的温度、压力、时间等灭菌参数；化学监测应每包进行，高度危险物品包、大包和难以达到消毒部位中央的物品包等包内需进行中心部位的化学监测。预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行B-D试验；生物监测应每周进行。4、环氧乙烷气体灭菌：必须做到每锅进行工艺监测，无菌包包内、外进行化学监测，每锅进行生物监测；移植物必须等生物监测结果为阴性时方可使用。5、紫外线灯管：紫外线消毒应进行日常监测、紫外线灯管照射强度监测和生物监测。日常监测包括灯管应用时间、累计照射时间和使用人签名；对新灯管和使用中灯管应进行照射强度监测，30W普通新灯管的照射强度不得低于90uW/cm2，使用中灯管不得低于70uW/cm2，每半年监测一次。累计时间超过1000h，应加强监测。6、内镜消毒灭菌效果的监测：严格执行卫生部《内镜清洗消毒技术操作
规范
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（2004年版）》、《内镜清洗消毒机消毒效果检验技术规范（试行）》。各种消毒后的内镜（如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等）及其消毒物品应每季度进行生物学监测。其合格
标准
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为：细菌总数≤20cfu/件,不能检出致病菌。凡穿破黏膜的内镜附件如活检钳、高频电刀、细胞刷、切开刀、导丝、碎石器、网篮、造影导管、异物钳等灭菌物品必须每月进行生物监测；其合格标准为：无菌检测合格；各种灭菌后的内镜（如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、宫腔镜、胸腔镜、脑室镜等）及附件应每月进行生物学监测。其合格标准为：无菌检测合格；7、血液净化系统的监测：包括对透析液和可重复使用的透析器的监测；必须每月对透析液进行监测，标准值为：透析液细菌菌落总数必须≤100cfu/ml；当疑有透析液污染或有严重感染病例时，应增加采样点如原水口、软化水出口、反渗水出口、透析液配液口等，并及时进行监测。当检验结果超过规定标准值时，须再复查；二、环境卫生学监测：包括对空气、物体表面和医护人员手的监测；感染高风险部门如手术室、产房、导管室、层流病房、血透室每季度进行监测；当怀疑医院感染与环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。三、院感办负责对全院环境卫生学及消毒灭菌效果监测资料进行统计、分析，发现问
题
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及时书面或电话反馈，并协助科室查找不合格原因，提出改进措施。四、临床质控护士为科室自测项目的主要责任人，按规定时间和检测项目完成本科室自测项目，对检测中发现的问题应及时改进，并重新采样监测，直到合格为止。五、院感办负责定期对全院质控医生、质控护士进行消毒灭菌效果及环境卫生学相关新技术、新
方法
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