外科学水、电解质、酸碱平衡

第五章水、电解质代谢与酸碱平衡失调上海中医药大学附属龙华医院外科第一节水、电解质平衡及失调何为体液人体内的液体称为体液体液的主要成分体液的主要成分是水、无机盐、葡萄糖、蛋白质等。第一节水、电解质平衡及失调体液中的主要成分晶体物质:无机盐和低分子有机化合物，如氯化钠、葡萄糖等胶体物质：高分子有机化合物，如蛋白质等其中有电解质：能在水中离解成带正电的阳离子和带负电的阴离子二部分，无机盐如NaCI、蛋白质非电解质：不能在水中离解成带正电的阳离子和带负电的阴离子二部分，如葡萄糖等溶于水中以分子状态存在第一节水、电解质平衡及失调体液的含量：体液在成年男性约占体重60%，在成年女性约占体重55%，小儿脂肪少，体液占体重的比例更高，在新生儿甚至可达体重的80%。第一节水、电解质平衡及失调体液的分布体液分布在细胞内和细胞外细胞内液男性占40%、女性占35%。细胞外液男性、女性均为20%。第一节水、电解质平衡及失调细胞外液细胞外液包括组织间液（15%）和血浆（5%）二部分。组织间液由组织液、淋巴液等（占13%）和第三间隙液（占2%如脑脊液等，又可称为穿细胞液）组成。第一节水、电解质平衡及失调功能性细胞外液：指淋巴液、组织液，占13%，能迅速与细胞内液和血管内液体进行交换，对维持机体生理活动、维持机体水、电解质及酸碱平衡起着重要的作用。非功能性细胞外液：即第三间隙液，占2%，具有各自的功能，但在维持体液平衡方面作用很小。如脑脊液等，异常情况下如腹水、胸水时比例明显增加第一节水、电解质平衡及失调细胞外液中主要的阳离子、阴离子Na+；CI-、HCO3-等细胞内液中主要的阳离子、阴离子K+；P3-、蛋白质等第一节水、电解质平衡及失调体液的特性体液呈电中性无论是细胞内液或是细胞外液中阳离子所带正电荷的总数与阴离子所带负电荷的总数相等第一节水、电解质平衡及失调细胞内液和细胞外液的渗透压相等正常值为290—310mOsm渗透压是指体液中电解质离解后的阴、阳离子颗粒和非电解质的溶质微粒对水的吸引力第一节水、电解质平衡及失调水的平衡水的平衡规律多进多排，少进少排，不进也排水的负平衡：进少出多水的正平衡：进多出少成人每天水的生理需要量：约在2000—2500ml包括：尿量1000—1500ml、皮肤500ml、呼吸350ml、粪便150ml第一节水、电解质平衡及失调显性失水尿液、粪便—水分丢失看见非显性失水皮肤、呼吸—水分丢失看不见第一节水、电解质平衡及失调电解质的平衡1、钠离子是细胞外液中最主要的阳离子细胞膜上有钠泵，能将细胞内的钠离子排出，同时钾离子进入细胞内正常血清钠离子浓度136—145mmol/L第一节水、电解质平衡及失调钠的来源—饮食中的食盐每日生理需要量4.5—6克钠的吸收—小肠钠的排泄—尿中、汗液中平衡规律：多进多排，少进少排，不进几乎不排第一节水、电解质平衡及失调2、钾离子主要存在于细胞内，是细胞内液中最主要的阳离子约98%的钾离子存在于细胞内正常血清钾离子浓度3.5—5.5mmol/L第一节水、电解质平衡及失调钾的来源—饮食中每日生理需要量3—4克钾的吸收—小肠钾的排泄—大部分尿液中排泄钾平衡规律：多进多排，少进少排，不进也排第一节水、电解质平衡及失调消化液中含钾离子，高位肠瘘易引起低钾组织损伤破坏，如严重外伤、手术后，细胞内钾离子释放到细胞外，临床上手术以后第1、2天一般不需补充钾离子钾离子从尿中排泄，临床上“补钾看尿量”少尿—400ml/24小时无尿—50ml/24小时第一节水、电解质平衡及失调3、其他Ca2+正常值：2.5mmol/L(2.18-2.63mmol/L)血液中游离钙和蛋白结合钙各占到一半，离子钙对维持神经、肌肉的稳定起者重要的作用。当碱中毒时，钙的离子化速度减慢，血液中离子钙浓度降低，病人可出现肌肉抽动。钙大部分随粪便排出。第一节水、电解质平衡及失调Mg2+正常值：0.75-1.25mmol/L存在于骨骼和细胞内，在小肠吸收，经肾脏排泄第一节水、电解质平衡及失调Cl-是细胞外液主要的阴离子正常值：104mmol/L（96-108mmol/L）随钠离子在肠道吸收，经肾脏排泄肾脏有保钠作用，故氯离子比钠离子排出多。血清钠的浓度比氯的浓度高第一节水、电解质平衡及失调HCO3-是细胞外液主要的阴离子，呈碱性正常值：27mmol/L（23-31mmol/L）血浆中的HCO3-是以二氧化碳结合力（CO2-CP)来 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 示的，指血浆中HCO3-所结合的CO2含量。第一节水、电解质平衡及失调渗透压的平衡细胞内液和细胞外液的渗透压相等正常血浆渗透压290--310mOsm由于血浆中Na+、CL-共产生270--300mOsm的渗透压，占血浆总渗透压的大部分，因此临床上常以钠离子浓度代表血浆渗透压。第一节水、电解质平衡及失调正常血清钠离子浓度136—145mmol/L血清钠离子浓度大于150mmol/L为高渗，提示体液丧失时，失水多于失钠。血清钠离子浓度小于135mmol/L为低渗，提示体液丧失时，失水少于失钠。水和钠同比例丧失时为等渗，血清钠离子浓度在正常范围内。第一节水、电解质平衡及失调水、电解质的调节机理1、消化道的调节—消化液的重吸收2、皮肤的调节—非显性失水3、肺脏的调节—非显性失水第一节水、电解质平衡及失调4、肾脏的调节—抗利尿激素、醛固酮、心房利钠多肽抗利尿激素：缺水血浆晶体渗透压上升，刺激下丘脑分泌，促进肾远曲小管和集合管对水的吸收。醛固酮：血容量降低，刺激肾上腺皮质分泌，促进肾远曲小管和集合管对钠离子的吸收。心房利钠多肽：血容量增加，右心房压力增大，刺激心房肌细胞分泌，抑制肾脏对钠离子的吸收，从而具有利尿的作用。第一节水、电解质平衡及失调水和钠的异常水和钠的关系非常密切，缺水和缺钠同时存在，但在比例上可有所差别，水和钠可按比例丧失（等渗性缺水），也可缺水多于缺钠（高渗性缺水），或缺水少于缺钠（低渗性缺水）。第一节水、电解质平衡及失调高渗性缺水（又称原发性缺水）血清钠>150mmol/L病因、临床表现、病理生理（细胞内液减少超过细胞外液）、诊断、治疗第一节水、电解质平衡及失调根据临床表现估计：轻度缺水：占体重2—4%、中度缺水：占体重4—6%、重度缺水：占体重6%以上利用公式计算：补水量（ml）=血清钠上升值（mmol/L）×体重×系数（系数男为4、女为3）注：以上计算量第一天先补充一半，第二天根据情况可补充另一半。第一节水、电解质平衡及失调低渗性缺水（又称慢性缺水、继发性缺水）血清钠<135mmol/L病因、临床表现、病理生理（组织间液减少超过血浆）、诊断、治疗第一节水、电解质平衡及失调根据临床表现估计：轻度缺钠：0.5克/每公斤体重、中度缺钠：0.5—0.75克/每公斤体重、重度缺钠：0.75—1.25克/每公斤体重以上利用公式计算：补钠量（mmol）=血清钠下降值（mmol/L）×体重×系数（系数男为0.6、女为0.5）1克NaCI含17mmol的Na+注：以上计算量第一天先补充一半，第二天根据情况可补充另一半。第一节水、电解质平衡及失调等渗性缺水（又称急性缺水、混合性缺水）是外科病人最常见的一类缺水病因、临床表现、病理生理、诊断、治疗补等渗盐水量（L）=红细胞压积上升值÷红细胞压积正常值×体重（kg)×0.25注：以上计算量第一天先补充一半，第二天根据情况可补充另一半。第一节水、电解质平衡及失调注意在血清中，Na+的浓度为142mmol/L；CI-的浓度为104mmol/L。0.9%NaCI（生理盐水）Na+、CI-的浓度均为154mmol/L输入过多生理盐水有造成高血清CI-浓度可能临床使用平衡液：2/3NaCI+1/3乳酸钠；2/3NaCI+1/3碳酸氢钠第一节水、电解质平衡及失调水过多（又称水中毒）原因、临床表现、治疗急性水中毒：脑水肿、颅内高压、脑疝慢性水中毒：原发疾病、慢性肾功能不全第一节水、电解质平衡及失调肾功能不全病人补液原则：量出为入，宁少勿多每日补液量=显性失水量+非显性失水量–内生水非显性失水量：皮肤500ml/日、呼吸350ml/日内生水系指机体在新陈代谢过程中产生的水分一般情况下非显性失水量–内生水=500ml故肾功能不全病人每日补液量为：显性失水量+500ml第一节水、电解质平衡及失调钾的异常正常血清钾浓度：3.5—5.5mmol/L低血钾：血清钾浓度<3.5mmol/L高血钾：血清钾浓度>5.5mmol/L第一节水、电解质平衡及失调*低血钾血清钾浓度<3.5mmol/L病因：术后禁食、肠瘘、肠梗阻、利尿剂临床表现：对骨骼肌、平滑肌、心肌的影响心电图特点：出现u波、早搏神经肌肉应激性：Na++K++OH-/Ca2++Mg2++H+心肌应激性：Na++Ca2++OH-/K+++Mg2++H+第一节水、电解质平衡及失调细胞内外的离子交换（病人碱中毒，尿液呈酸性）每从细胞内移出3钾个离子，就有2个离子钠离子和1个氢离子移入细胞内，细胞外液呈碱性。肾小管吸钠排钾减少（低血钾），吸钠排氢增加，故尿液为酸性。第一节水、电解质平衡及失调治疗补K+量（mmol）为：血钾下降值×体重（kg)×系数（男：0.6、女0.5）1克KCI=13.4mmolK+量注：以上计算量第一天先补充一半，第二天根据情况可补充另一半。第一节水、电解质平衡及失调补钾注意点1、补钾看尿量2、不能静脉推注3、一般每日总量不超过8克（静脉补充）4、浓度不超过0.3%5、滴速不超过80滴/分第一节水、电解质平衡及失调高血钾血清钾浓度>5.5mmol/L病因、临床表现（对骨骼肌、心肌的影响）高血钾刺激神经末梢，引起血管收缩组织缺血，出现软瘫，先四肢肌肉，最后呼吸肌，皮肤发冷、青紫、苍白。心肌应激性：Na++Ca2++OH-/K+++Mg2++H+第一节水、电解质平衡及失调心肌的应激性下降，心率快，心率不齐，心脏可于舒张期停止搏动心电图特点：1、T波高尖2、QRS间期延长第一节水、电解质平衡及失调治疗1、停止摄入2、防治心率失常（钙与钾有拮抗作用）3、恢复肾功能，利尿4、补充碱性药物（钾离子进入细胞内）5、补充葡萄糖+胰岛素6、口服离子交换树脂7、血透第一节水、电解质平衡及失调镁的异常（低镁血症、高镁血症）正常血清镁浓度：0.75-1.25mmol/L低镁血症病因：摄入不足（短肠综合征）；尚失过多（肠瘘）临床表现：神经肌肉的应激性增加诊断：在处理电介质紊乱时，在补钙、钾后症状无改善，要考虑低镁可能处理：补充镁第一节水、电解质平衡及失调高镁血症病因：肾功能衰竭临床表现：1、对心肌的抑制；2、神经肌肉的应激性下降处理：1、改善肾功能2、给钙剂对抗镁对心肌的毒性3、血透第一节水、电解质平衡及失调钙的异常（低钙血症、高钙血症）正常血清钙浓度：2.18-2.63mmol/L平均为2.5mmol/L(或9-11mg/100ml)第一节水、电解质平衡及失调低钙血症病因：1、肾功能衰竭；2、甲状旁腺受损；3、重症胰腺炎临床表现：神经肌肉的应激性增加处理：补充钙第一节水、电解质平衡及失调高钙血症病因：1、甲状旁腺腺瘤；2、肿瘤骨转移临床表现：1、神经肌肉的应激性下降；2、尿路结石诊断：血钙测定第二节酸碱平衡失调正常动脉血PH值为：7.35-7.45PH值<7.35酸中毒PH值>7.45碱中毒*机体对酸碱平衡的调节机体主要通过：1、体液的缓冲系统2、肺3、肾4、组织细胞其中肺的调节作用最大，体液的缓冲系统反应最快缓冲系统是指由一种弱酸和弱酸盐所组成的具有缓冲酸碱能力的混合溶液。血浆中以NaHCO3/H2CO3这对缓冲系统最为重要，浓度最大，缓冲能力最强，通过肺和肾对这对缓冲系统的两种成分浓度的不断调节，只要使其比值在20:1左右，就能维持血浆PH值在正常范围内。NaHCO3代表代谢因素H2CO3代表呼吸因素PH比值下降：酸中毒NaHCO3下降：代谢性酸中毒H2CO3上升：呼吸性酸中毒PH比值上升：碱中毒NaHCO3上升：代谢性碱中毒H2CO3下降：呼吸性碱中毒*酸碱平衡失调中的常用指标1、PH比值：7.35-7.452、二氧化碳分压（PaCO2）是代表呼吸因素的指标正常值：33-46mmHg平均为40mmHg3、二氧化碳结合力（CO2CP）正常值：23-31mmol/L平均为27mmol/L是代表代谢因素的指标4、SB（ 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 碳酸氢盐）和AB（实际碳酸氢盐）SB仅和代谢因素有关AB既受代谢因素影响，也受呼吸因素影响。正常情况下SB=ABAB>SB提示因H2CO3上升引起NaHCO3上升（呼酸）AB