KDIGO AKI Guideline

KDIGO2012MarchClinicalPracticeGuidelineforAcuteKidneyInjury王宇辉Section1MethodologySection2AKIDefinitionSection3PreventionandTreatment3.1.1在没有失血性休克的情况下，我们建议使用等张晶体液而非胶体液（白蛋白或淀粉）作为AKI高危患者或AKI患者扩容治疗的初始选择（2B ）3.1.2对于血管舒张性休克合并AKI或AKI高危患者，我们推荐联合使用升压药物和输液治疗（1C ）3.1.3对于围手术期高危患者或感染性休克患者，我们建议根据治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 纠正血流动力学和氧合指标，以防止发生AKI或导致AKI恶化（2C）Salinevs.AlbuminFluidEvaluation(SAFE)study显示在以RRT为终点的对比研究中，白蛋白复苏效果与生理盐水没有差异，但所需液体量较小(2247vs3096ml)IntheEfficacyofVolumeSubstitutionandInsulinTherapyinSevereSepsis(VISEP)显示羟乙基淀粉与生理盐水相比，复苏死亡率没有差异，但是AKI发生率更高(34.9%vs.22.8%），且需要透析比例增加在感染性休克，去甲肾上腺素与多巴胺比较对肾功能及死亡率影响无差异，但多巴胺导致的心律失常更多一项研究显示，对血管性休克，血管加压素显示死亡率优于去甲肾上腺素（30.8vs.54.7%），并且RRT需要下降3.3.1对于危重病患者，我们建议使用胰岛素治疗维持血糖110–149mg/dl(6.1–8.3mmol/l)（2C ）3.3.2对于任何阶段的AKI患者，我们建议总热卡摄入达到20–30kcal/kg/d（2C ）3.3.3我们建议不要限制蛋白质摄入，以减少或延迟RRT的治疗（2D）3.3.4对于无需透析治疗的非分解代谢的AKI患者，建议补充蛋白质0.8–1.0g/kg/d，对于使用RRT的AKI患者，补充1.0–1.5g/kg/d；对于使用持续肾脏替代治疗(CRRT)或高分解代谢的患者，应不超过1.7g/kg/d（2D ）3.3.5我们建议AKI患者优先选择肠道进行营养支持（2C）3.4.1推荐不使用利尿剂预防AKI（1B）3.4.2我们建议不使用利尿剂治疗AKI，除非在容量负荷过多时(2C)回顾性研究显示使用利尿剂不能减少住院时间，死亡率及透析需要。最近有研究显示，利尿剂使用引起的尿量增加是过早停止RRT的原因之一，对预后无益，并增加再透析机会。部分研究显示利尿剂可能有助于液体平衡，并起到肺保护作用。大剂量呋塞米显示出显著的耳毒性，并有大量致聋病例。尽管动物实验及一些个案显示甘露醇有肾保护作用，但缺乏有力证据支持临床应用。3.5.1我们推荐不使用小剂量多巴胺预防或治疗AKI(1A )3.5.2我们建议不使用非诺多巴(fenoldopam)预防或治疗AKI(2C )3.5.3我们建议不使用心房利钠肽(ANP)预防（2C）或治疗（2B）AKI 3.8.1我们建议不使用氨基糖甙类药物治疗感染，除非没有其他更为适合、肾毒性更小的治疗药物选择（2A ）3.8.2对于肾功能正常且处于稳定状态的患者，我们建议氨基糖甙类药物每日给药一次，而非每日多次给药（2B） 3.8.3当氨基糖甙类药物采用每日多次用药方案，且疗程超过24小时，我们推荐监测药物浓度（1A ）3.8.4我们建议监测药物浓度，当氨基糖甙类药物采用每日一次用药方案，且疗程超过48小时，（2C） 3.8.5我们建议在适当可行时，局部使用（例如呼吸道雾化吸入，抗生素颗粒灌洗）而非静脉应用氨基糖甙类药物（2B）3.8.6我们建议使用脂质体两性霉素B而非普通两性霉素B（2A ）3.8.7治疗全身性真菌或寄生虫感染时，如果疗效相当，我们推荐使用唑类抗真菌药物和（或）棘白菌素类药物，而非普通两性霉素B（1A）3.9.1我们建议不要单纯因为减少围手术期AKI或RRT需求的目的采用不停跳冠状动脉搭桥术（2C ）3.9.2对于合并低血压的危重病患者，我们建议不使用NAC预防AKI（2D ）3.9.3我们推荐不使用口服或静脉NAC预防手术后AKI（1A）5.1.1出现危及生命的容量、电解质和酸碱平衡改变时，应紧急开始RRT(未分级) 5.1.2作出开始RRT的决策时，应当全面考虑临床情况，是否存在能够被RRT纠正的情况，以及实验室检查结果的变化趋势，而不应仅根据BUN和肌酐的水平(未分级)Section5Dialysis5.2.1当不再需要RRT时（肾脏功能恢复至足以满足患者需求，或RRT不再符合治疗目标），应当终止RRT(未分级)5.2.2我们建议不使用利尿剂促进肾脏功能恢复，或缩短RRT疗程或治疗频率(2B)5.3.1对于需要RRT的AKI患者，需要谨慎评估抗凝潜在的风险及益处（未分级）5.3.1.1如果AKI患者没有明显的出血风险或凝血功能障碍，且未接受全身抗凝治疗，我们推荐在RRT期间使用抗凝（1B）5.3.2对于没有出血高危或凝血功能障碍且未接受有效全身抗凝治疗的患者，我们有以下建议：   5.3.2.1对于间断RRT的抗凝，我们推荐使用普通肝素或低分子量肝素，而不应使用其他抗凝措施（1C）5.3.2.2对于CRRT的抗凝，如果患者没有枸橼酸抗凝禁忌症，我们建议使用局部枸橼酸抗凝而非肝素（2B）  5.3.2.3对于具有枸橼酸抗凝禁忌症的患者CRRT期间的抗凝，我们建议使用普通肝素或低分子量肝素，而不应使用其他抗凝措施（2C）5.3.3对于出血高危患者，如果未使用抗凝治疗，我们推荐CRRT期间采取以下抗凝措施：   5.3.3.1对于没有枸橼酸禁忌症的患者，我们建议CRRT期间使用局部枸橼酸抗凝，而不应使用其他抗凝措施（2C）  5.3.3.2对于出血高危患者，我们建议CRRT期间避免使用局部肝素化（2C）5.3.4对于罹患肝素诱导血小板缺乏(HIT)患者，应停用所有肝素，我们推荐RRT期间使用凝血酶直接抑制剂（阿加曲班）或Xa因子抑制剂（达那肝素或达肝癸钠），而不应使用其他抗凝措施（1A）5.3.4.1对于没有严重肝功能衰竭的HIT患者，我们建议RRT期间使用阿加曲班而非其他凝血酶或Xa因子抑制剂（2C）阿加曲班HIT首选局部枸橼酸，枸橼酸禁忌时肝素CRRT及高出血风险时肝素或低肝间断RRT5.4.1对于AKI患者，我们建议使用无套囊无隧道的透析导管进行RRT，而不应使用隧道导管（2D ）5.4.2AKI患者选择静脉置入透析导管时，应注意以下考虑：（未分级） •首选：右侧颈内静脉 •次选：股静脉 •第三选择：左侧劲内静脉 •最后选择：优势肢体侧锁骨下静脉5.4.3我们推荐在超声引导下置入透析导管（1A ）5.4.4我们推荐置入颈内静脉或锁骨下静脉透析导管后，在首次使用前应拍摄胸片（1B ）5.4.5对于罹患AKI需要RRT的ICU患者，我们建议不在非隧道透析导管置管部位皮肤局部使用抗生素（2C ）5.4.6对于需要RRT的AKI患者，我们建议不使用抗生素锁预防非隧道透析导管的导管相关感染（2C）5.6.1AKI患者应使用持续和间断RRT作为相互补充、（未分级） 5.6.2对于血流动力学不稳定的患者，我们建议使用CRRT而非标准的间断RRT（2B ）5.6.3对于急性脑损伤或罹患导致颅内高压或弥漫性脑水肿的其他疾病的AKI患者，我们建议使用CRRT而非间断RRT（2B）对于AKI/或合并休克/或合并肝功能不全的患者均推荐使用碳酸盐而非乳酸盐的缓冲液5.8.4AKI患者进行CRRT时，我们推荐置换液流量20–25ml/kg/hr（1A）