老年人护理需求评估表

老年人护理需求评估 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 老年人护理需求评估表老年人护理需求评估表老年人平时生活活动能力评估表科别：床号：姓名：性别：年龄：住院号：评估项目卧位状态左右翻身床椅转移平川步行非步行挪动活动耐力详尽议论指标及分值分值0分不需要帮助1分在他人的语言指导下或照看下可以完成2分需要他人着手帮助，但以自己完成为主3分主要靠帮助，自己不过配合4分完整需要帮助，或更严重的状况0分个体可以独立地完成床椅转移1分个体在床椅转移时需要他人监控或指导2分个体在床椅转移时需要他人小量接触式帮助3分个体在床椅转移时需要他人大批接触式帮助4分个体在床椅转移时完整依赖他人0分个体能独立平川步行50m左右，且无摔倒风险1分个体能独立平川步行50m左右，但存在摔倒风险，需要他人监控，或使用拐杖、助行器等辅助工具2分个体在步行时需要他人小量帮助帮助3分个体在步行时需要他人大批帮助帮助4分没法步行，完整依赖他人0分个体可以独立地使用轮椅（或电动车）从A地挪动到B地1分个体使用轮椅（或电动车）从A地挪动到B地时需要监护或指导2分个体使用轮椅（或电动车）从A地挪动到B地时需要小量接触式帮助3分个体使用轮椅（或电动车）从A地挪动到B地时需要大批接触式帮助4分个体使用轮椅（或电动车）时完整依赖他人0分正常完成平时活动，无疲惫1分正常完成平时活动轻度费力，有疲惫感2分完成平时活动比较费力，常常疲惫3分完成平时活动十分费力，绝大多数时候都很疲惫１评估项目详尽议论指标及分值分值4分不可以完成平时活动，极易疲惫0分不需要帮助1分在他人的语言指导下或照看下可以完成6.上下楼梯2分需要他人着手帮助，但以自己完成为主3分主要靠帮助，自己不过配合4分完整需要帮助，或更严重的状况0分不需要帮助1分在他人的语言指导下或照看下可以完成7.食品摄入2分使用餐拥有些困难，但以自己完成为主3分需要喂食，喂食量超出一半4分完整需要帮助，或更严重的状况0分不需要帮助修饰：包含刷牙、漱口、洗脸、洗手、梳头穿/脱上衣穿/脱裤子身体洁净1分在他人的语言指导下或照看下可以完成2分需要他人着手帮助，但以自己完成为主3分主要靠帮助，自己不过配合4分完整需要帮助，或更严重的状况0分不需要帮助1分在他人的语言指导下或照看下可以完成2分需要他人着手帮助，但以自己完成为主3分主要靠帮助，自己不过配合4分完整需要帮助，或更严重的状况0分不需要帮助1分在他人的语言指导下或照看下可以完成2分需要他人着手帮助，但以自己完成为主3分主要靠帮助，自己不过配合4分完整需要帮助，或更严重的状况0分不需要帮助1分在他人的语言指导下或照看下可以完成2分需要他人着手帮助，但以自己完成为主3分主要靠帮助，自己不过配合4分完整需要帮助，或更严重的状况２评估项目详尽议论指标及分值分值使用洗手间小便控制大便控制服用药物0分不需要帮助1分在他人的语言指导下或照看下可以完成2分需要他人着手帮助，但以自己完成为主3分主要靠帮助，自己不过配合4分完整需要帮助，或更严重的状况0分每次都能不失控1分每个月失控1-3次左右2分每周失控1次左右3分每天失控1次左右4分每次都失控0分每次都能不失控1分每个月失控1-3次左右2分每周失控1次左右3分每天失控1次左右4分每次都失控0分能自己负责在正确的时间服用正确的药物1分在他人的语言指导下或照看下可以完成2分假如早先准备好服用的药物份量，可自行服药3分主要依赖帮助服药4分完整不可以自行服用药物上述评估项目总分为60分，本次评估得分为分评估者：年月日３老年人精神状态与社会参加能力评估表科别：床号：姓名：性别：年龄：住院号：评估项目详尽议论指标及分值分值时间定向空间定向0分时间看法（年、月、日、时）清楚1分时间看法有些降落，年、月、日清楚，但有时相差几日2分时间看法较差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年3分时间看法很差，年、月、日不清楚，可知上午或下午5分无时间看法0分可单独出远门，能很快掌握新环境的方向1分可单独来往于近街，知道现住地的名称和方向，但不知回家路线2分只好单独在家周边行动，对现住地只有名称，不知道方向3分只好在左邻右舍间串门，对现住地不有名称和方向5分不可以单独出门0分知道四周人们的关系，知道祖孙、叔伯、姑姨、侄子侄女等称呼的意义；可分辨陌生人的大体年龄和身份，可用合适称号人物定向记忆1分只知家中亲近近亲的关系，不会分辨陌生人的大体年龄，不能称号陌生人2分只好称号家中人，或只好依旧称号，不知其关系，不辨辈分3分只认识常同住的亲人，可称号子女或孙子女，可辨熟人和生人5分只认识保护人，不辨熟人和生人0分总是可以保持与社会、年龄所适应的长、短时记忆，可以完整的回忆1分出现轻度的记忆杂乱或回忆不可以（不可以回忆即时信息，3个词语经过5分钟后仅能回忆0-1个）2分出现中度的记忆杂乱或回忆不可以（不可以回忆近期记忆，不记４评估项目详尽议论指标及分值分值得上一顿饭吃了什么）3分出现重度的记忆杂乱或回忆不可以（不可以回忆远期记忆，不记攻击行为抑郁症状逼迫行为财务管理得自己的老朋友）5分记忆完整杂乱或完整不可以对既旧事物进行正确的回忆0分没出现1分每个月出现一两次2分每周出现一两次3分过去3天里出现过一两次5分过去3天里每天出现0分没出现1分每个月出现一两次2分每周出现一两次3分过去3天里出现过一两次5分过去3天里每天出现0分无逼迫症状（如屡次洗手、关门、上洗手间等）1分每个月有1-2次逼迫行为2分每周有1-2次逼迫行为3分过去3天里出现过一两次5分过去3天里每天出现0分金钱的管理、支配、使用，能独立完成1分因担默算错，每个月管理约1000元2分因担默算错，每个月管理约300元3分接触金钱机遇少，主要由家属代管5分完整不接触金钱等上述评估项目总分为40分，本次评估得分为分评估医生：年月日５老年人感知觉与沟通能力评估表科别：床号：姓名：性别：年龄：住院号：评估项目详尽议论指标及分值分值意识水平视力（若平时带老花镜或近视镜，应在佩戴眼镜的状况下评估）听力（若平时佩戴助听器，应在佩戴助听器的状况下评估）沟通沟通（包含非语言沟通）0分神志清醒，对四周环境警备1分嗜睡，表现为睡眠状态过分延长。当呼叫或推进其肢体时可唤醒，并能进行正确的讲话或执行指令，停止刺激后又连续入眠2分昏睡，一般的外界刺激不可以使其觉醒，恩赐较激烈的刺激时可有短时的意识清醒，醒后可简短回答发问，当刺激减弱后又很快进入眠眠状态3分昏迷，处于浅昏迷时对痛苦刺激有回避和悲伤表情；处于深昏迷时对刺激无反应(若评定为昏迷，直接评定为重度失能，可不进行以下项目的评估)0分视力完满，能看清书报上的标准字体1分视力有限，看不清报纸标准字体，但能辨识物体2分辨识物体有困难，但眼睛能随从物体挪动，只好看到光、颜色和形状3分没有视力，眼睛不可以随从物体挪动0分可正常讲话，能听到电视、电话、门铃的声音1分在轻声说话或说话距离超出2米时听不清2分正常沟通有些困难，需在寂静的环境、大声说话或语速很慢，才能听到3分完整听不见0分无困难，能与他人正常沟通和沟通1分可以表达自己的需要或理解他人的话，但需要增添时间或恩赐帮助2分牵强可与人交往，辞吐内容不清楚，表情不合适3分不可以表达需要或理解他人的话上述评估项目总分为12分，本次评估得分为分评估者：年月日６人民医院老年人能力评估表科别：床号：姓名：性别：年龄：住院号：平时生活精神状态与社会参加能力感知觉与沟通能力活动能力0分1-8分9-24分25-40分0分1-4分5-8分9-12分0分完满完满轻度受损轻度受损完满完满轻度受损轻度受损1-20分轻度受损轻度受损中度受损中度受损轻度受损轻度受损中度受损中度受损21-40分中度受损中度受损中度受损重度受损中度受损中度受损中度受损重度受损41-60分重度受损重度受损重度受损重度受损重度受损重度受损重度受损重度受损能力等级评估者日期年月日说明：本表依据《WHO国际功能、残疾和健康分类（ICF）》、《平时生活活动能力评重量表（ADLs）》、《工具性平时生活活动能力量表（IADLs）》、《简单智能精神状态检查表（MMSE）》、《临床失智评估计表（CDR）》、《Bathel指数评定量表》、《护理分级》、《老年人能力评估》等，结合我国老年人护理特色和部分省市地方实践经验拟定。2.依据对老年人平时生活活动能力、精神状态与社会参加能力、感知觉与沟通能力3个维度评估的评分状况，将老年人能力评定为4个等级，即完满、轻度受损、中度受损、重度受损。先依据平时生活活动能力得分状况确立区间，再分别结合精神状态与社会参加能力以及感知觉与沟通能力得分状况确立老年人能力等级，以最严重的老年人能力等级为准。老年医学科全部60岁及以上住院患者均需进行评估。７老年综合征罹患状况评估表科别：床号：姓名：性别：年龄：住院号：1.摔倒（30天内）□无□有7.多重用药□无□有2.谵妄（30天内）□无□有8.痴呆□无□有3.慢性痛苦□无□有9.失眠症□无□有4.老年帕金森综合征□无□有10.尿失禁□无□有5.抑郁症□无□有11.压力性伤害□无□有6.晕厥（30天内）□无□有12.其余（请增补）评估医生：日期：年月日老年人护理需求等级评定表维度护理需求等级老年人能力分级老年综合征罹患项数0级（能力完满）完满1-2项1级（轻度失能）完满3-5项轻度受损1-2项2级（中度失能）轻度受损3-5项中度受损1-2项3级（重度失能）中度受损3-5项重度受损1-2项4级（深重度失能）重度受损3-5项/5项以上护理需求等级：医生/护士署名：说明：依据老年人能力分级和老年综合征罹患项数两个维度评估状况，将护理需求等级分为5个等级，即0级（能力完满）、1级（轻度失能）、2级（中度失能）、3级（重度失能）、4级（深重度失能）。８吞咽功能评估表科别：床号：姓名：性别：年龄：住院号：1、方法：30ml温水让患者“像平时相同喝下”，观察饮水时间、状况项目时间项目时间5秒以内5秒以上可以一次喝完，无噎呛（1级）分两次喝完，无噎呛（2级）能一次喝完，但有呛噎（3级）分两次以上喝完，有呛噎（4级）屡次呛咳，难以喝完（5级）2、假如不可以进行上述饮水测试，能否有以下状况：?部署胃管也许PEG?未经口进食?未能测试但是进食观察正常?进食观察有呛咳?昏迷也许意识不清楚3、近来1周发生噎呛状况（包含饮水也许进食噎呛）：?无每周少于1次?每周1-3次?每周4-6次?每天有噎呛评估者署名：年月日说明：1、洼田饮水试验（让患者端坐，喝下30ml温开水，观察所需时间及呛咳状况），结果判断：正常：1级，5秒以内；可疑吞咽阻碍：1级，5秒以上或2级;吞咽异常：3-5级，不论时间。2、能进行第一项评估则不需要评估第二和第三项，不可以进行第一项评估则进行第二项评估，不可以进行第一和第二项评估则评估第三项。3、在评估的相应栏打“√”表示。９