1)骨质疏松的治疗PPT课件

骨质疏松症的治疗001骨质疏松的临床 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现多数常无特征性的自觉症状，骨折后经X片检查发现已有骨质疏松腰背酸痛或周身酸痛，负荷增加时加重或活动受限，严重时在翻身、起坐行走都会引起难忍骨痛。身高缩短和驼背。患者因椎体压缩性骨折导致胸廓畸形，腹部受压，影响肺功能和消化道功能等。脆性骨折，常见椎骨、髋部、桡骨、尺骨远端和肱骨近端。骨质疏松的分类原发性骨质疏松I型绝经后骨质疏松II型老年性骨质疏松继发性骨质疏松疾病或药物因素诱发特发性骨质疏松骨质疏松症严重后果-骨折压缩性骨折椎骨楔形骨折鱼形骨折常见骨折部位髋部腕部(Colles‘骨折)椎骨骨折（常见）正常凹面畸形楔形(常见）压缩性骨折腕部(Colles‘骨折)危险的信号！尺骨桡骨Colles’骨折股骨颈骨折粗隆下骨折粗隆间骨折60-70岁70-80岁三种髋部骨折诊断—骨矿密度测定（金标准）骨密度正常：与同性别同种族健康年青人骨峰值比较，不低于1个标准差，T-Score（T值）≥-1.0。－1～－2.5个标准差之间为骨量低下（骨量减少）≤－2.5个标准差为骨质疏松骨密度降低符合骨质疏松标准，伴有一处或多处骨折为严重骨质疏松目前认为双能X线吸收法是最佳的检测方法，是诊断骨质疏松的金标准。多部位检测（腰椎、髋部）有助于提高骨质疏松的检出率。双能X线吸收法（DXA）骨质疏松的危险因素低骨量（低骨矿密度）年老有脆性(非暴力性)骨折史家族史身体瘦小运动少早绝经（45岁以前绝经）双侧卵巢切除、绝经期前的长期闭经酗酒、嗜烟、咖啡因摄入过多长期营养不良或钙摄入不足继发性骨质疏松的疾病长期服用某些药物，例如类固醇、过量的甲状腺荷尔蒙等危险因素彼此相关，相互影响，如二种危险因素同时存在则危害更大。糖皮质激素对钙代谢的影响降低肠粘膜对1,25(OH)2D3的敏感性，　降低肠钙的吸收肾小管回吸收钙减少——尿钙排量增多降低血钙水平，ＰＴＨ分泌增多，导致破骨细胞活性及数目增加破骨细胞活性增加，导致骨吸收增加，　骨量丢失糖皮质激素对骨代谢的影响抑制成骨细胞（增殖↓、分化↓、凋亡↑）——抑制骨形成　开始于用药１周，用药期间保持抑制状态刺激破骨细胞（PTH↑，性激素↓)——增加骨吸收糖皮质激素对骨代谢的影响促进蛋白质的分解，骨基质合成障碍骨量的丢失在用药１年内最明显，尤其在开始的６个月糖皮质激素增多内源性：库兴综合征（Cushings’综合征）外源性：长期应用糖皮质激素外源性糖皮质激素过多引起的骨质疏松症长期应用强的松>7.5mg/天，>1.5年，可并发骨质疏松强的松平均30mg/天×3年，11%病人有多处椎体和肋骨骨折有报导，服药1年骨量丢失可达20%，长期应用≥25%病人发生骨折激素疗程对骨密度的影响疗程＜1年与≥1年的BMD值相比较骨痛、骨折和活动受限儿童和绝经后妇女尤为突出儿童身材矮小，生长障碍，四肢骨受累较轻股骨头无菌性坏死（4～25%）临床表现糖皮质激素引起的骨质疏松症的预防应用最小有效剂量的激素，短效者优选剂量最好控制在强的松≤7.5mg/天（或相当量的其它制剂）改变用药的方式，如吸入、外敷和关节腔注射等糖皮质激素引起的骨质疏松症的治疗当糖皮质激素开始应用时，重视预防骨量丢失当糖皮质激素应用时，治疗骨量丢失（BMD<-1.5SD）——预防骨折一旦发生自发性或非暴力性骨折，必须治疗防治措施进富含钙的食品，补充钙剂日≥500mg低盐和适量蛋白质饮食适量活动双膦酸盐－福善美（阿仑膦酸钠）适量维生素D及其衍生物骨痛明显时，加用降钙素防治骨质疏松药物抑制骨吸收促进骨形成作用于骨矿化其它的药物（多用）的药物（少用）的药物（常用）药物双膦酸盐氟制剂钙维生素K降钙素PTH维生素D锶盐雌激素SERMS钙剂19~50岁1000mg女性妊娠哺乳期1200mg绝经后妇女1000mg>50岁男性和妇女1200mg每天摄入多少钙合适？中国人钙摄入量的调查结果作者时间地区性别Ca摄入量(mg/d)人数KeyouGu(1)1992~30cities﹠F/M405947491994provincesYinfengHu(2)1992~BeijingF3682501993XiheZhao(2)1993~BeijingF32039119941.KeyouGe,etalACTANutrimentaSinica17(2):123!9952.Xi-heZhao,etal9thInt.SymposiumofWo&ChNutritionp71GuangzhuoChina1994钙剂的正确服用分次服比一次服吸收量多与饭同服或饭后即服，胃酸多利于吸收，适合于低胃酸者；如胃酸分泌正常，主张两餐之间服钙剂，因钙剂与饭同服会影响食物中铁的吸收咬碎服，体表面积增加，利于吸收睡前服，减少夜间骨钙的丢失钙元素含量碳酸钙（40%）氯化钙（27%）乳酸钙(13%)葡萄糖酸钙(9%)枸橼酸钙不同钙剂的吸收情况相当于55mg元素钙的化合物量钙吸收（%）醋酸钙21.632乳酸钙3.5232葡萄糖酸钙5.4927柠檬酸钙2.3730碳酸钙1.2639食物中高草酸盐、高磷酸盐、咖啡、酗酒可减少肠钙吸收。维生素D1α(OH)D3（α-骨化醇）1,25(OH)2D3（骨化三醇、钙三醇）维生素D及其衍生物——帮助肠钙的吸收活性维生素D老年人有肝肾功能不全时，需要使用活性维生素D长期大量同时服用活性VD3和钙，可能导致高血钙，造成全身钙化及钙在脏器中的沉积，所以长期服用VD3和钙时需要定期监测血钙和尿钙，酌情调整剂量。假如您只服用钙或维生素DCa++骨量骨量骨量再多的钙也会流失！！！坚持锻炼第一代：羟乙膦酸钠Etidronate-邦得林，依膦第二代：氯甲膦酸钠Clodronate-骨膦(针剂)帕米膦酸钠Pamidronate-博宁(针剂)第三代：阿仑膦酸钠Alendronate-福善美利噻磷酸钠Residronate双膦酸盐适应症：原发性骨质疏松症（男性和女性）、皮质醇性骨质疏松症禁忌症：食道炎、食道憩室、食道和胃溃疡者、体弱不能坐起或站立者福善美（阿仑膦酸钠，Alendronate，Fosamax）福善美适用于治疗骨质疏松症福善美显著增加骨密度福善美降低椎体骨折的发生率*(发生率与安慰剂组相比0.8%比7.1%)福善美防止身高变矮(与安慰剂组相比身高降低0.6mm比2.4mm)福善美的疗效不受性腺功能状态影响，并有良好的耐受性髋部骨密度增加3%(与基线比较p<0.001)减少89%(与安慰剂比较p=0.02)腰椎骨密度增加7%(与基线比较p<0.001)福善美服用方法福善美用法用量：70mg/1片/合一周一次患者应于清晨空腹服用，需一满杯200ml白水送服，并保持直立体位至少30分钟后方可进食。若想取得较好的疗效，应至少连续服用3—6个月，并鼓励病人长期服药。福善美(阿仑膦酸钠)为什么能够服用每周一次？破骨细胞的骨吸收周期需要大约2周时间生物利用度研究说明：福善美在5mg至80mg间的生物利用度类似，导致骨表面累积计量相似食道的修复主要通过菱形上皮细胞的再生完成,其再生周期一般为5天福善美注意事项极少数病人发生药物返流，可引起食道溃疡。有食道炎、活动性胃及十二指肠溃疡、返流性食道炎者慎用。老年人及肾功能轻中度不全的患者不需调整剂量。降钙素中枢性镇痛作用抑制破骨细胞活性，抑制骨吸收，降低骨转换减少破骨细胞数量？降钙素作用原理降钙素最适用于骨质疏松合并明显疼痛者短期镇痛考虑到治疗目的是提高BMD和预防骨折，最好联合用药第一次注射后需留院观察半小时以防发生过敏反应针剂止痛效果较鼻喷剂强鲑鱼降钙素（SalmonCalcitonin,Malcalcic,密盖息）鼻喷或注射鳗鱼降钙素衍生物（依降钙素，Elcatonin，益盖宁）注射雌激素雌激素的利与弊再评估风险中风血栓和栓塞乳腺癌？心脏事件？（绝经早期）受益绝经症状泌尿生殖道萎缩骨质疏松结肠癌？老年痴呆?绝经早期开始，短期（＜4年）明确的适应证和禁忌证最低有效剂量个体化加强安全性监测雌激素的应用原则ChinaMedicalSociety,Menopausebranch雌激素受体调节剂（SERM）Raloxifene（易维特）S选择性E雌激素R受体M调节剂不是雌激素，也不是孕激素，也不是其他激素与雌激素受体结合在某些组织中有雌激素样作用在某些组织中阻断雌激素的作用SERM的概念雷诺昔酚(易维特Raloxifene)该药的特点是对乳房和子宫内膜无不良作用，能降低雌激素受体阳性浸润性乳癌的发病率，不增加子宫内膜厚度或子宫内膜癌的危险性。绝经期症状完全消失后方可使用，严格掌握适应症，剂量：60mg/天。少数患者服药期间可发生下肢痉挛及深静脉血栓，有静脉栓塞病史禁用，长期卧床和长时间乘坐飞机期间不用。几种骨质疏松治疗药物对骨折危险的影响ORAG=骨折疏松症研究顾问组；V=椎骨;NV=非椎骨*福善美的评估剂量为5–40mg(椎骨骨折)和10–40mg(非椎骨)摘自CranneyAetalEndocrRev2002;23(4):570-578.福善美*(48%V,49%NV)01020304050非椎骨骨折的相对危险减少情况维生素D(37%V,23%NV)降钙素(21%V,20%NV)钙剂(23%V,14%NV)risedronate(36%V,27%NV)HRT(34%V,13%NV)雷洛昔芬(40%V,9%NV)etidronate(37%V,1%NV)0102030405060椎骨骨折的相对危险减少情况骨吸收抑制剂在绝经后妇女应用中的思考药物应用指针抗骨折部位椎体髋部其它作用副作用雌孕激素预防++绝经后症状，结肠癌冠心卒中DVT乳腺癌降钙素治疗+_止痛鼻炎（鼻喷剂）SERMs预防治疗+_改善血脂乳腺癌静脉血栓，潮热，抽搐双膦酸盐预防治疗++无食道刺激下列情况应该使用骨质疏松药物1、有椎体骨折的病人2、有髋部骨折的病人3、椎体外骨折妇女且BMDT评分<-1.5SD(非外伤性或轻度外伤后)4、BMDT评分<-2.0SD　不存在危险因素者5、BMDT评分<-1.5SD　+1个危险因素者近期有学者提出>65岁的妇女，BMDT评分<-1.0SD也主张应用药物治疗减少骨质疏松症的危险因素养成健康的生活方式坚持锻炼减少饮酒、含咖啡因饮料停止吸烟谢谢