****医院刮宫手术知情同意书患者姓名：性别：女年龄： 岁病历号:疾病介绍和治疗
建议
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患者初步诊断： 稽留流产。 需要在 □宫颈局部麻醉 □无麻醉 □静脉全麻麻醉下进行：□人流负压吸宫术□刮宫术□葡萄胎第一次清宫术手术潜在风险和对策：刮宫术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同。1.任何麻醉都存在风险。2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.此手术可能发生的风险：1)心脑综合征；2)术中或术后出血；3)羊水栓塞，弥漫性血管内凝血；4)子宫及脏器损伤、需住院观察治疗，严重时出现子宫穿孔、肠管或膀胱损伤，必要时须行手术修补，甚至切除子宫以挽救病人性命；5)刮宫不全，需再次刮宫可能；6)宫腔积血；7)感染，需住院治疗盆腔炎症可能；8)宫颈、宫腔粘连；9)月经失调；10)继发不孕；11)其他不可预料情况：如胎盘粘连紧密或植入、子宫收缩乏力等均可致大出血可能。4.如果患者患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5.患者应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对
措施
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。6.术后注意事项：□请于术后4周内避免性交及盆浴□如阴道出血10日未净，需复查B超□葡萄胎患者可能需再次行刮宫术患者意见：□同意 □不同意 手术患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日医生签名 签名日期2017 年 月 日
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