人工气道管理

第九章人工气道的管理Artificialairwaysmanagement人工气道人工气道是指将一导管经口/鼻或气管切开插入气管内建立的气体通道人工气道是经口、鼻或直接经气管置入导管而形成的呼吸通道人工气道可纠正患者的缺氧状态，改善通气功能有效地清除气道内分泌物，进行机械通气治疗。妥善的人工气道管理是保证呼吸衰竭治疗成功的关键。一、人工气道的种类：简易人工气道：口咽、鼻咽通气管、喉罩气管内插管（经口、经鼻）气管切开置管临床常用人工气道为气管插管（经口插管与经鼻插管）、气管切开套管口咽通气道CuffedOropharyngealAirway（COPA）鼻咽通气道nasopharyngealairways喉罩laryngealmaskairway(LMA）气管插管trachealintubation气管切开tracheotomy二、对机体影响干冷气体直接吸入会损伤气道黏膜上皮细胞，影响黏膜粘液的分泌和活动，气道自净能力降低或消失咳嗽功能受限，影响咳痰气道失水增多，分泌物易粘稠而形成痰栓阻塞气道二、对机体影响肺泡表面活性物质受到破坏，肺顺应性下降，引起或加重炎症和缺氧干冷气体直接吸入易诱发支气管痉挛或哮喘发作管理不善易出现气管黏膜出血、肺不张、气管食管瘘、气管切开瘘三、人工气道的管理环境的管理套管位置的管理气囊的管理内分泌物的吸引人工气道的湿化（一）环境的管理最好有空气净化设施的病室无条件，单间，并每日用消毒液擦拭房间地面2次。关闭病房门，使之与病区环境隔开，定时开窗通风与外界交换空气严格限制探视与陪住，减少病室内流动人员（一）环境的管理进入室内戴口罩和帽子，谢绝呼吸道感染者入内保持病室温度22－24℃湿度55－65％，使患者处于洁净舒适的环境中（二）人工气道套管位置的管理1、气管插管位置的管理插管后应拍胸片，保持气管插管下端在气管分叉即隆突上1－2cm，插管过深导致一侧肺不张，插管过浅易使导管脱出。选择适当牙垫，以利于固定和吸痰。记录插管的外露长度，经口插管应从门齿测量，经鼻插管应从外鼻孔测量。固定好插管位置，外露长度应每8小时测量一次并交班。气管导管的位置成人一般为22±2㎝（左右支气管分叉即隆突上1-2㎝）。气管插管的固定：　　备两条长30cm、宽1.5cm的胶布。用一条胶布的一端固定在一侧颊部，绕气管导管一周，将气管导管靠向口腔的一侧，再同绕牙垫一周，固定在另一颊部.（二）人工气道套管位置的管理2、气管切开套管位置的管理切口不易太低，否则易脱出，固定套管的固定带松紧度适宜，以能伸入一指为宜气管切开导管的固定　　气管切开造口置管的固定：准备两根寸带（五裂绷带），一长一短，分别固定于套管的两侧，将长的一根绕过颈部，在颈部左侧或右侧打一死结，系带松紧以容纳一指为宜。注意一定不要打活结，以免自行松开，套管固定不牢而脱出。导管固定问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 （二）人工气道套管位置的管理3、防止人工气道套管脱出除固定好套管外，应注意观察患者神智改变，防止自行拔管患者旁边至少应有一名医生或护士，注意观察患者体位变化，头、四肢活动度。给患者变换体位，应注意调节呼吸机管路，以防拉出气管套管（二）人工气道套管位置的管理4、人工气道内导管脱出的 护理 卵巢癌的护理查房优质护理服务内容doc优质护理服务内容肺癌的护理常规消毒供应室优质护理 气管插管：套管脱出8cm以内时，吸净患者口鼻及气囊上的滞留物后，放出气囊内气体，将气管插管插回原深度，并拍胸片确定位置，如脱出超过8cm，放开气囊，拔出气管插管，给与经鼻导管或面罩给氧，密切观察病人病情变化，重新插管（二）人工气道套管位置的管理4、人工气道内导管脱出的护理气管切开：伤口未形成窦道前，即术后48小时内，套管脱出，一定要请耳鼻喉科医生处理，不可擅自插回。窦道形成后，若导管脱出，吸痰后，放气囊，插回导管，重新固定（三）人工气道气囊的管理（三）人工气道气囊的管理人工气道的气囊充气后，压迫在气管壁上，达到密闭固定的目的，保证潮气量的供给，预防口腔和胃内容物的误吸。气囊充气过多气囊充气不足（三）人工气道气囊的管理1、气囊充气量：用气囊测压注气器可准确测量气囊的压力，无测压注气器时，可采用以下2种方法，掌握气囊充气量。a最小漏气技术b最小闭合技术a最小漏气技术即气囊充气后，吸气时允许有少量气体漏出。方法：将听诊器置于患者气管处，听取漏气声。向气囊内缓慢注气直到听不到漏气声为止。然后从0.1ml开始抽出气体，直到吸气时能听到少量漏气声为止。a最小漏气技术该方法可预防气囊对气管壁的损伤，但由于有少量漏气，口鼻腔内的分泌物可通过气囊流入肺内，并于进食时易发生误吸，增加肺内感染机会。对潮气量有一定影响。b最小闭合技术即气囊充气后，吸气时恰好无气体漏出。方法：将听诊器置于患者气管处，边向气管内注气边听漏气声，直到听不到漏气声为止。然后抽出0.5ml气体时，又可听到少量漏气声，再注气，直到吸气时听不到漏气声为止。此方法可在一定程度上，减小气囊对气管壁的损伤，不易发生误吸，不影响潮气量。（三）人工气道气囊的管理2、清除气囊上滞留物的方法：气囊上滞留物（三）人工气道气囊的管理-清除气囊上滞留物适应症:口或经鼻气管插管患者，若无禁忌症，应4-6/小时进行清除气囊上滞留物。禁忌症：肺大泡、气胸、ARDS（高PEEP）患者a用物准备建立人工气道　的患者用物准备吸痰设备吸氧设备注射器简易呼吸器气囊测压表b操作流程护理配合1分别吸引气管内口腔内鼻腔内分泌物b操作流程护理配合2简易呼吸器与气管插管连接在患者吸气时轻轻挤压简易呼吸器以充分换气b操作流程护理配合3患者吸气末时挤压简易呼吸器使肺充分膨胀同时助手放气囊并在患者呼气末迅速充气囊(已抽取1ml空气的10ml注射器将气囊内气体放出，与呼气末将气体全部充入气囊)b操作流程护理配合4再一次吸引口鼻腔内分泌物如此操作可重复2～3次，直至完全清除气囊上的分泌物为止重复操作时可让病人休息2～5分钟c、操作原理在患者吸气末呼气初挤压简易呼吸器在肺充分膨胀的同时放气囊在气管插管与气管壁之间产生较大且快的呼气流速将积在气囊上的分泌物冲至口咽部d、注意事项1防误吸2掌握合适的气囊充气量3操作过程两人密切配合1.防误吸气囊充气期间，口咽分泌物、出血、食物残渣或胃食管反流等可积储于气管气囊上方在气囊放气之前，要先经鼻腔、口腔充分吸引分泌物防误吸2.掌握合适的气囊充气量气囊充气压力监测充气不足充气过度造成气管黏膜损伤造成潮气量丢失、误吸等恰到好处地掌握气囊的充气量，至关重要3.操作过程两人密切配合　操作过程两人密切配合气囊放气与简易呼吸器冲击应同步进行，并于呼气末迅速充盈气囊，以免分泌物逆流进入下呼吸道（三）人工气道气囊的管理3、气囊的管理：每6—8小时放气囊一次，每次5—10分钟。放气囊时必须应用清除气囊上滞留物的技术，吸净气道内分泌物。患者进食时，应将气囊充分充气，并让患者半卧，以免误吸或食物向气道内返流。（四）人工气道内分泌物的吸引建立人工气道后的患者，因会咽失去作用，咳嗽反射降低，使咯痰能力丧失。因此，人工吸引成为清除气道内分泌物的唯一重要的方法，是气道管理中重要的技术之一。吸痰时机吸痰依据：视、听、感觉病人情况：病人咳嗽或者有呼吸窘迫症听诊器或病床旁听到胸部有痰鸣音气道压力：呼吸机气管压力升高警报生命体征：氧分压或氧饱和度突然降低痰液性质Ⅰ度（稀痰）：如米汤或泡沫样，吸痰后，玻璃接头内壁上无痰液滞留。提示气管滴药过量，要适当减少滴药量和次数。Ⅱ度（中度粘痰）：痰液外观较一度粘稠，吸痰后有少量痰液滞留在玻璃接头内壁，易被水冲洗干净。表示气道湿化不足，应适当增加气管滴药量和次数。痰液性质 Ⅲ度（重度粘痰）：痰液外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上滞留大量痰液，且不易被水冲净。提示气道湿化严重不足，或伴有肌体脱水。需加大气管滴药量和次数（四）人工气道内分泌物的吸引1、有效吸痰程序：气道内盲目地吸引，只能吸除气管分支部附近的痰液，而不能除去末梢支气管部的痰液，还会给患者带来不必要的痛苦。支气管哮喘患者会因吸痰刺激而诱发支气管痉挛。因此，掌握有效的吸痰方法非常必要。具体程序如下：有效吸痰程序（1）吸痰前评估：通气模式、参数、吸痰方式、PEEP值、人工气道、吸痰管、吸引负压、气囊等情况根据动脉血气 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 结果，判断是否有痰潴留，根据胸片、听诊、触诊判断痰的潴留部位。根据痰液的粘稠度雾化加湿，并加大吸氧浓度、潮气量及压力支持参数。有效吸痰程序（2）根据痰液的潴留部位调整患者体位，使痰液潴留的肺区域在上。（3）挤压振颤胸廓，使痰液向中枢气道移动。（4）吸引。（5）吸痰后评价：根据动脉血气分析结果、胸片、肺部听诊判断吸痰效果。吸痰的方式开放式吸痰密闭式吸痰纤支镜下吸痰负压控制钮连接吸引器T型套管注水孔吸痰管及薄膜防护套冲水孔接呼吸机接人工气道密闭式吸痰的优越性有利于感染的控制减少肺容量的下降维持较好的氧合状态保持血流动力学相对稳定提高了工作效率密闭式吸痰的优越性有利于感染的控制密闭式吸痰在环境保护、医务人员保护及减少交叉感染方面的优势毋庸置疑，尤其是在特殊感染的患者救护中密闭式吸痰可避免吸痰过程中人为因素造成的污染降低肺部感染率密闭式吸痰的优越性减少肺容量的下降密闭式吸痰避免了因中断机械通气而造成的肺容量下降和肺泡塌陷引起的严重通气-血流比例失调，克服了肺泡萎陷与复张形成的剪切力，减少了肺组织的再损伤，特别在ARDS患者救治中有重要的临床意义。密闭式吸痰的优越性维持较好的氧合状态相关研究表明,各种吸痰方式都能引起缺氧,特别是开放式吸痰可造成PO2、SaO2显著下降,而密闭式吸痰没有中断氧供，不但能较好维持氧合,且吸痰后血气指标更容易恢复到基线水平,所需时间为开放式的33%-40%密闭式吸痰的优越性保持血流动力学相对稳定缺氧是气管内吸痰最常见的不良反应，而心肌需氧量最大，对缺血缺氧最敏感。密闭式吸痰保存了肺容量，促进了肺泡扩张，因此能够维持较好的氧合状态，改善心肌缺氧所引起的反射性心率增快和血压升高。密闭式吸痰的优越性提高了工作效率与开放式吸痰相比，密闭式吸痰减少了打开一次性吸痰管，断开与呼吸机相连接，重新接呼吸机的操作步骤，操作过程明显缩短，节省了护理时间，提高了工作效率。开放式吸痰与密闭式吸痰各方面的比较项目开放式吸痰密闭式吸痰方式患者暂停机械通气患者持续机械通气时间较长短暂吸痰效果不能很好把握吸痰管、插入深度，易造成气道粘膜损伤及吸痰不彻底能确切吸痰深度，可减少气道粘膜损伤及定位痰液多的部位行彻底吸痰污染程度产生大量含菌微粒，污染各种物品表面易造成空气污染和交叉感染不造成空气污染，且能避免吸痰引起的交叉感染耐受程度不易耐受，易烦躁，容易引起胸闷，气急，剧烈呛咳及呼吸困难等表现易耐受，稍烦躁，无明显胸闷气促及呼吸困难，有呛咳心率增快，易因暂停脱机缺氧致使心律失常增快，不会因脱机缺氧致使心律失常纤维支气管镜吸痰（四）人工气道内分泌物的吸引2、吸痰注意事项：（1）吸痰前后应用简易呼吸器加压给氧或调节呼吸机给氧浓度至100%数分钟（2）注意无菌操作：吸痰过程对吸痰管和气道的污染，会给患者带来肺部感染。因此，吸痰时必须做到无菌操作（四）人工气道内分泌物的吸引2、吸痰注意事项（3）吸痰时根据痰液的粘稠度调整气管滴药量： 根据吸痰过程中痰液在吸痰管玻璃接头处的性状及在玻璃管内壁上的附着情况，将痰液的粘稠度分为三度（四）人工气道内分泌物的吸引（4）吸痰时动作要轻快，吸引负压不得超过6.67kPa，以免损伤气道粘膜。尤其对支气管哮喘患者，应避免吸痰时刺激、诱发支气管痉挛。（5）吸痰时注意吸痰管插入是否顺利，遇有阻力时，应分析原因，不得粗暴操作。（五）人工气道的湿化建立人工气道后，使患者失去了鼻腔等上呼吸道对吸入气的加温加湿作用。气体直接进入气管内，并且机械通气时，被送入流速、容量较大的气体，使呼吸道失水，痰液变粘稠；损伤粘液纤毛系统的功能，清除气道分泌物的能力大大降低，痰液不易排出，甚至阻塞人工气道。因此，人工加温加湿，保护呼吸道粘膜纤毛及腺体功能的正常发挥是非常重要的。温度－37℃湿度－100％含水量－44mg/L气体吸入气湿化正常的湿化机制（五）人工气道的湿化1、加热湿化器2、注入湿化法3、雾化吸入加湿4、人工鼻加热湿化器将无菌水加热，产生水蒸汽，与吸入气体进行混合，从而达到对吸入气体进行加温、加湿的目的。现代呼吸机上多装有电热恒温蒸汽发生器，其湿化效率受到吸入气的量、气水接触面积和接触时间、水温等因素的影响。（五）人工气道的湿化1、蒸汽加温加湿－注意事项（1）在吸气管路上连接好测温探头，保证温度监测准确，一般调节温度显示34℃－36℃为宜（2）温低而形成液体凝集在管路中，致管路中形成积水。故应注意调节呼吸机管路使接水瓶处于垂直状态、呼吸机管路低于气管套管和湿化罐，以避免管路内积水返流入患者气道和湿化罐内，而避免气道感染的发生（五）人工气道的湿化1、蒸汽加温加湿－注意事项(3) 随时排除管路内积水，以避免增加气道阻力和影响潮气量。（4）注意随时添加、调节湿化罐内蒸馏水，使其处于适宜水位(5）湿化罐内具有一定的温湿度，给细菌的生长繁殖创造了良好条件，故湿化罐内蒸馏水应每日更换，以防止院内感染的发生加温湿化氧疗系统非加热湿化器(鼓泡式)（五）人工气道的湿化2、注入湿化法a微量泵持续滴注加湿b输液器持续滴注加湿c注射器间断推入法（五）人工气道的湿化 2、气管内直接滴注加湿0.45%NaCl溶液。2%碳酸氢钠溶液，可迅速降低痰液泡沫表面的张力，从而稀释痰液，使其易于吸出。a微量泵持续气道滴液法（脱离呼吸机）抽出0.45%氯化钠溶液50ml-----延长管-----头皮针（去针头）-----插入气管插管内（套管内）4~7cm-----胶布固定。持续滴注速度5－15ml/h。微量泵持续气道滴液法的优点符合气道持续丢失水分的湿化生理需要使气道始终处于一种湿化状态降低痰液的粘稠度，使痰液易于咳出或吸出减少护理工作程序，同时也减少交叉感染机会湿化效果的判断（国际 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 ）湿化满意：痰液稀薄，能顺利吸出或咳出；导管内无痰栓；听诊无干鸣音或大量痰鸣音；呼吸道通畅，病人安静。湿化过度：痰液过度稀薄，需不断吸引；听诊气道内痰鸣音多；病人不断咳嗽，烦躁不安、人机对抗；可出现缺氧性紫绀，SPO2下降及心率血压改变。湿化效果的判断（国际标准）湿化不足：痰液粘稠，不易吸出或咳出；听诊气道内有干鸣音；导管内可形成痰痂；病人可出现突然的吸气性呼吸困难、烦躁、紫绀、SPO2下降等。气道湿化不良容易引起出血、感染。b加温持续气道湿化0.45%氯化钠溶液经输液增温器使药液温度恒定在37℃左右,剪去输液管针头，排气后将头皮针软管插入气管套管内5－8cm，经输液泵以5－15ml/h持续滴注。（五）人工气道的湿化c注射器间断推入法：用注射器抽吸配好的药液3－10ml，取下针头，断开呼吸机，从气管导管外口直接注入。注意一定要在患者吸气时缓慢注入，否则会被患者呼出气吹出，或引起患者呛咳。如注入量较大时，可随患者呼吸小量分次注入。注入后接呼吸机通气1－2分钟后再吸痰，以使药液充分稀化痰液。注入量、次数根据患者痰液粘稠度决定。（五）人工气道的湿化－3雾化加湿　　利用射流原理将水滴撞击成微小颗粒，悬浮在吸入气流中一起进入气道而达湿化气道的目的。与加热蒸汽湿化相比，雾化产生的雾滴不同于蒸汽，水蒸汽受到温度的限制，而雾滴则与温度无关，颗粒越多，密度越大。（五）人工气道的湿化3、雾化吸入加湿：在吸气回路中连接一雾化器，利用射流原理，将水滴撞击成微小颗粒，并送入气道内。（五）人工气道的湿化 4、人工鼻（温—湿交换过滤器）的应用人工鼻又称温—湿交换过滤器（heatandmoistureexchanger,HME）是由数层吸水材料及亲水化合物制成的细孔网纱结构的装置，使用时一端与人工气道连接，另一端与呼吸机管路连接。人工鼻（温—湿交换过滤器）的应用原理：当气体呼出时，呼出气内的热量和水分保留下来，吸气时，气体经过人工鼻，热量和水分重新被带入气道内。人工鼻对细菌有一定的过滤作用，能降低管路被细菌污染的危险性。人工鼻（温—湿交换过滤器）的应用人工鼻适用于非COPD且呼吸道内分泌物不多的患者，对于COPD痰液较多患者、长期机械通气者，不能单独依靠人工鼻，否则会使呼吸道湿化不足堵塞人工气道湿化液的种类有：A无菌注射用水：低渗，保持呼吸道粘膜纤毛功能，主要用于痰液极度粘稠、严重脱水、高热患者。B生理盐水：等渗，维持纤毛功能。较常用。但水份蒸发后在局部形成高盐环境，加重对局部的刺激和使气道粘膜失水。所以国外已不将作为常规滴药。C0.45％氯化钠：低渗，失水后接近等渗，局部刺激性小，现较常用。D1.25％碳酸氢钠：可以软化痰痂。谢谢大家！