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护理文书书写规范ppt课件护理文书书写相关知识河北定州人民医院骨一科薛惠娟.护理记录单(护理记录ⅠⅡ重症计划单)手术、各类评估单、住院须知.体温单.1、入院时由责护负责完成身高、体重、生命体征、过敏史等的书写,续页时体重、身高、过敏史和最近一次保持一致2、大便询问为昨日6点到今日6点,记录在前一日。3、入量包括摄入量(即食物含水量、饮水量、鼻饲液体量)和输入量(静脉输、注入量≥2ml需记录)。4、出量包括尿量、呕吐物含水量、痰液量、大便含水量等。.5、体温测量发热患者每日测量4次;体温≥38℃以上时,采取降温措施后半小时应再次测体温,体温...

护理文书书写规范ppt课件
护理文书书写相关知识河北定州人民医院骨一科薛惠娟.护理记录单(护理记录ⅠⅡ重症计划单)手术、各类评估单、住院须知.体温单.1、入院时由责护负责完成身高、体重、生命体征、过敏史等的书写,续页时体重、身高、过敏史和最近一次保持一致2、大便询问为昨日6点到今日6点,记录在前一日。3、入量包括摄入量(即食物含水量、饮水量、鼻饲液体量)和输入量(静脉输、注入量≥2ml需记录)。4、出量包括尿量、呕吐物含水量、痰液量、大便含水量等。.5、体温测量发热患者每日测量4次;体温≥38℃以上时,采取降温措施后半小时应再次测体温,体温≥39.5时,当日测量日6体温,有用药医嘱应标记半小时后体温如果是不发热的病人突然发热,也应该测量日4体温。②新入或转科且无发热患者当日测量至18点,入院前三天有一天有日3体温。③危重患者无发热者至少每日测量4次体温(6-10-14-18)。④一般患者无发热者每日测量1次(6)。⑤一级护理每日测量2次(6-14)6、入院前三天病人每日晨测量1次血压7、外出、返回中间断开,并标记8、皮试结果阳性应及时记录在体温单9、手术患者标记术日.体温单错误1、录入时注意准确性2、保证数字的真实性3、不丢项、不漏记4、录入格式正确.1、临时医嘱单:①过敏试验皮试结果应及时记入临时医嘱单,执行时间在医嘱后,执行人为双人输入液体医嘱时间在皮试结果后②出院医嘱时间在所有医嘱时间以后③临时液执行时间在医嘱时间以后④及时签字(化验)⑤紧急医嘱在五分钟内执行,特殊医嘱15分钟内执行,急救医嘱立刻执行2、长期医嘱单①注意术后医嘱应和入院时的医嘱衔接②抗生素医嘱注意和皮试结果时间.1、护理记录分为重症护理记录和护理记录Ⅱ。2、进行重症护理记录单和护理记录单Ⅱ转换使用时,在记录的最后一行应说明患者病情加重或好转并注明“转记危重(护理记录单Ⅱ)患者护理记录”。3、护理记录由责任护士书写,外出、返回病人注意记录,返回时记录生命体征4、重症记录至少每2小时记录1次;护理记录Ⅱ至少每4小时记录1次;有特殊情况随时记录,如尿管、术后进食水等5、尽量避免测体温时间记录.6、记录时间:长期医嘱为医嘱时间,临时医嘱为执行医嘱7、记录时的字语准确无错字漏字为医学术语,语序正确8、病情动态记录。病情变化、特殊治疗后均需记录,如吸痰需详细,包括性状、颜色量,尿量包括颜色、量,呕吐物包括性质、量、颜色。9、停心电、重症要有生命体征10、有异常及时记录,并半小时后评价,血压、心率有异常及时记录11、遵医嘱要有医嘱,无医嘱,可记录××指示.记录单的错误.一、护理评估单Ⅰ1、诊断与医嘱一致2、生命体征与体温单一致,异常者标明,如房颤律,气促3、义齿:上或下颌总义齿,4、饮食与医嘱保持一致5、保留导尿病人为保留尿管6、过敏史,有药物过敏史者,饮食及其他为无7、与压疮、坠床、日常单一致8、评估时间在医嘱后入院两小时内.评估单一、护理评估单Ⅰ9、无疼痛评分为010、年老者注意听力与视力,如听力障碍11、婚姻状况:已婚、未婚、离婚12、资料来源必须有本人13、入院方式:抱入,背入,扶行.评估单二、日常生活评估单1、病人信息正确,无错字2、根据病人情况随时更改(上肢损伤者下肢活动正常,下肢损伤者上肢活动正常)3、第一次评估时间在入院时评估,月日时分,术后6小时及时评估,.评估单三、压疮评估单1、第一次评估时间与日常评估时间一致2、15-18分以上每周评估,3、下肢损伤分数稍低,移动能力差,骨折肿胀明星病人基本都有感觉障碍,腰背部骨盆损伤者四肢活动能力好4、护理措施根据损伤部位、病人情况5、病人信息正确,无错字.评估单四、坠床跌倒评估单1、评估时间与其他评估单一致2、上肢为跌倒危险,下肢为坠床危险,无风险,为0分3、病人信息正确,无错字.各护理记录单联系1、日常重度依赖,压疮分数较低2、护理记录有医嘱记录时,记录时间3、护理评估Ⅰ生命体征与入院生命体征一致4、护理评估Ⅰ评估分数与其他评估单一致5、日常、压疮、坠床有变化随时评估.谢谢!.
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