溶栓,与时间赛跑

溶栓，与时间赛跑《中国处方药》网络版［第101期］发行日期:2010-8-31人类曾经在长达2000多年的时间里对脑卒中的治疗一直处于束手无策的状态。直至14年前，静脉溶栓治疗开启了急性缺血性脑卒中治疗的新时代。但是这种方法却仅限于发病的3h内方可使用。为了突破这一限制，无数研究者历经13年后终于把时间窗扩大到4.5h。溶栓，与时间的赛跑还在继续。溶栓，与时间赛跑本刊记者张桂莹目前，脑卒中已成为我国最主要的致残和死亡原因，且发病有逐年增加的趋势。据估计，中国每年有约200万新发卒中病例，现存患者700余万。脑卒中也是引起成人残疾的第一原因，在存活患者中，超过70%T不同程度白^功能丧失，重度残疾者达40犯上。作为高发病率、高致残率的疾病，脑卒中给国家和患者家庭带来了沉重的经济负担。因此，脑卒中已成为全球共同关注的公共卫生问题，防治脑卒中，刻不容缓。脑卒中约60%〜80%缺血性卒中，早期溶栓在缺血性脑卒中治疗中占有重要的地位。北京世纪坛医院神经内科贺茂林教授指出，“早期溶栓是唯一有循症医学证据支持、有明显疗效的急性缺血性脑卒中的治疗方法，其他的治疗基本都只是针对并发症，并没有针对脑卒中本身，失去溶栓治疗就等于失去卒中的治疗。”北京天坛医院神经内科王拥军教授也强调，“早期溶栓是缺血性脑卒中急性期的第一选择。”脑卒中治疗的历史性突破实际上，早在公元前400年，医学之父希波克拉底就已经认识到了脑卒中。在我国，脑卒中又俗称“中风”，2000多年前春秋战国时期，我国第一部医 书 关于书的成语关于读书的排比句社区图书漂流公约怎么写关于读书的小报汉书pdf 《内经》中就有“中风”的记载。然而，尽管人类认识脑卒中的历史很久远，但在长达2000多年的时间里，对脑卒中的治疗一直处于一种束手无策的状态。20世纪以来，随着影像学技术的发展及对脑卒中发病机制认识的深入，脑卒中治疗开始迈进新时代。溶栓治疗是脑卒中治疗的重大突破。缺血性脑卒中的病理生理基础就是大脑内的动脉发生血栓栓塞而影响了脑部血液供应，造成局部脑组织缺血、缺氧坏死，引起相应的神经系统症状。因此，如果在卒中发生后能够迅速给予溶栓治疗，恢复脑部血液供应，就可以减轻因缺血性卒中而引起的损害。20世纪70年代，临床中就尝试使用链激酶进行脑卒中溶栓治疗，但是因为严重的出血并发症，并没有取得满意的临床结局。80年代，重组型人组织纤溶酶原激活剂(rt-PA)的出现，是溶栓治疗史上的里程碑。真正开创rt-PA溶栓治疗时代的，是1995年发表的NINDSW究。这项著名的随机、双盲、安慰剂对照的临床试验奠定了脑卒中早期溶栓治疗的基础,3h的“时间窗”概念就是在这一研究中提出的。基于此，1996年美国FDAjtt准rt-PA在缺血性卒中发病3h内使用，从而宣布真正进入了早期溶栓治疗时代。贺茂林评价道，“这是划时代性的突破，意味着从此有了急性缺血性脑卒中的有效治疗方法。”脑卒中早期静脉溶栓治疗获益是明显的，也得到了大量的循证医学证据支持。如果能做到早期溶栓治疗，很多患者可以避免死亡或致残。有研究指出，使用rt-PA治疗,31%~50%勺患者在3个月内完全或接近完全康复，而对照组是20%~38即其效果在1年内也类似。美国脑卒中 指南 验证指南下载验证指南下载验证指南下载星度指南下载审查指南PDF 明确指出,rt-PA静脉溶栓是急性缺血性脑卒中治疗中唯一证实有效并被FDA批准的方法。我国今年新发布的急性缺血性脑卒中诊治指南，也明确推荐发病3h内和3~4.5h,经严格选择患者后，使用rt-PA静脉溶栓治疗。时间，就是生命大脑是代谢非常活跃的器官，局部没有能量储备，因此对缺血缺氧非常敏感。有实验证明，在完全缺血、缺氧十几秒后，大脑皮层对缺血缺氧最敏感的神经细胞自发电活动消失；脑动脉血流中断持续5~10min,神经细胞就会发生不可逆性损害。因此，把握溶栓治疗的时间在脑卒中治疗中极其重要。脑卒中现代治疗的关键理念就是进行早期干预，“与时间赛跑”是溶栓治疗的核心。到目前为止,rt-PA静脉溶栓治疗仍然是唯一被美国FDAE式批准的缺血性脑卒中的早期治疗方案。然而,3h的时间窗很窄，以至患者得到rt-PA溶栓的机会大为受限。因此，扩大脑卒中静脉溶栓的“时间窗”一直是临床工作者的梦想。多年来，科学家为延长“时间窗”开展了许多研究,其中包括ECASS(6h)、ECASS(6h)、ATLANTIS(5h),可惜大多都没能取得阳性结果或试验本身存在缺陷。终于，延长“时间窗”的梦想在2008年得到重要的循证医学证据支持。涉及19个欧洲国家、821例患者的ECASS研究，证实了在3~4.5h内rt-PA静脉溶栓依然能取得显著效果，从而将治疗“时间窗”扩大到了4.5ho根据这一研究，欧美、日本及我国都先后将脑卒中指南的“时间窗”延长至4.5h。王拥军对此评论，“原来的3h时间窗是过窄，很多患者因为交通问题等造成延误，从而失去了溶栓机会。ECASS［长达7年，换来了这样一个宝贵结论，虽然只增加了1.5h,但是适合溶栓的患者数量却成倍增加，这对于溶栓治疗是一个推动，也是一个重大的突破。”贺茂林也指出，“这是脑卒中治疗史上一个重要的进步，是人类重大脑血管疾病治疗史上第二项最伟大的研究成果。”如何提高早期溶栓率虽然早期溶栓治疗可以溶解血栓、避免致残，但遗憾的是，即使在医疗设施先进、急诊体系发达、居民健康教育水平很高的美国大医院，早期溶栓率也就大约只有10%在我国，由于多种因素的阻碍,rt-PA静脉溶栓率就更低。2009年第34届国际脑卒中大会(ISC)上,王拥军领导的“十一五”国家科技支撑计划研究团队 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 了中国急性脑卒中溶栓治疗现状，结果显示：我国缺血性脑卒中的静脉rt-PA溶栓率仅1.3%,远远低于美国的10%这一数据已经包括了北京、上海等大城市，如果在一些小城市，这一数字会更低。导致患者不能及时获得溶栓治疗的原因很多，既有院外因素，也有院内因素。王拥军主持的“十一五”计划结果显示，仅有16%勺患者在有效的时间窗(3h)内到达医院，且43%F知道具体的发病时间。患者对脑卒中急性救治的认识不足，导致院前耽搁时间过长，错过了早期溶栓治疗的时机。王拥军指出，“我国的溶栓率几乎是全世界最低的，全年的溶栓总例数可能还不如日本1个月的例数。造成如此大差距的原因，与院内延误也有很直接的关系。‘十一五’计划中，将我国与加拿大及美国登记数据比较后发现，我国溶栓治疗的院内延误时间较长，约为115min,是美国60min的2倍，从而导致有效时间窗内获得治疗的患者比例进一步降低。造成院内延误的原因很复杂，第一就是院内的 培训 焊锡培训资料ppt免费下载焊接培训教程 ppt 下载特设培训下载班长管理培训下载培训时间表下载 问题；在欧美都有脑卒中中心的认证，每个获得认证的医院都有专门的脑卒中溶栓治疗培训，而我国缺乏这样一个认证；第二个就是费用问题,rt-PA价格昂贵，溶栓费用很高，因此很多患者无法承受；第三，与现在的医患关系也有一定关系，因为rt-PA静脉溶栓有一定的出血风险，获得患者家属的知情同意所需时间延长，而且有些医护人员也不愿冒这个风险。”如何提高急性脑卒中患者的早期溶栓比例？王拥军指出：“这是一个系统性问题，需要从医疗政策、医院管理、科室建设、人才培养等多方面努力。要把脑卒中溶栓率作为医院医疗质量的指标，这是我国今后医疗事业发展的必然方向。”王拥军还透露，“卫生部已经计划在几个大城市作为试点开展，如果可行，必将全面推)0针对早期溶栓率低的问题，贺茂林也提出了自己的意见，“我国，甚至包括欧美，在提高早期溶栓率方面都还有很多工作要做。要加强患者的教育，使更多的患者能主动及时就诊；另外，要加强医院的组织管理，建立脑卒中的绿色通道，加强医护人员脑卒中溶栓治疗的专业培训，减少院内延误；此外，还要建立完善的院外急救网络，加强急救中心和有能力进行溶栓治疗的医院的沟通和联系等等。总之，脑卒中必须在最短的时间内作出处理，这需要医院有很好的应急预案、完善的脑卒中绿色通道、医护人员的快速反应等，否则，提高早期溶栓率这一目标难以达到。因此，要提高早期溶栓率，需要解决的不只是医生或医院的问题，而是要国家在医疗方面作出更大投入，对整个医疗体制进行改革，相信这也是今后医改的方向。”推动溶栓治疗发展，一直在努力纵观古今，我们不难发现，任何一种疾病治疗的进步与发展，都是建立在科学研究发展的基础上，溶栓治疗也不例外。影像学技术的发展、rt-PA的出现、NINDSW究奠定了早期溶栓治疗的基础，ECASSQ的研究结果更是使早期溶栓治疗取得了长足进步。现在，各国研究者都在进行溶栓治疗的研究，并取得了很多令人振奋的结果。突飞猛进的影像学技术对扩大溶栓治疗时间窗提供了很大的支持。2008年发表在《柳叶刀-神经病学》杂志（TheLancetNeurology）的影像学指导下的缺血性脑卒中急性期溶栓试验（EPITHET）,利用灌注加权磁共振成像（PWI）评估脑血流异常，利用弥散加权磁共振成像（DWI）反映缺血损伤致细胞毒性水月中的组织，入组101例急性缺血性脑卒中患者，起病时间为3〜6h,结果显示，存在磁共振PWI与DW4匹配（PWI较DWI异常区域更大）的超早期缺血性卒中患者，虽然rt-PA未能显著减缓脑梗死面积增加的速度，但rt-PA组的脑组织再灌注率较安慰剂组高，而再灌注能显著改善患者临床转归。对此，贺茂林指出，“脑卒中溶栓治疗的目的，就是抢救没有坏死的缺血半暗带的脑组织，这是脑卒中治疗的基础。如果缺血半暗带已经消失，再进行溶栓治疗就显得徒劳。但是，在临床中，要判断缺血半暗带情况尚有困难。过去的观点认为，缺血半暗带在大约6h就消失,而现在影像学研究发现，有些患者即使在12h,甚至小部分在24h后，仍然有很大区域的缺血半暗带，这也就是后循环闭塞引起的脑卒中在24h内依然可以考虑进行动脉溶栓治疗的基础。每位患者的缺血半暗带情况是不一样的，消失时间也各异，因此，我们现在鼓励在影像学指导下的个体化治疗。根据影像学的筛选，进行半暗带的抢救，从单纯的‘时间窗’发展到影像学证据支持下的‘病理生理治疗窗’，是未来脑卒中治疗的一个方向。”在溶栓方式上，有静脉溶栓和动脉溶栓，现在常用的就是rt-PA静脉溶栓。静脉溶栓迅速，但再通率较低，而动脉溶栓直接到达作用部位，血管再通率要比静脉溶栓高,且出血风险降低，但相比静脉溶栓有延迟。因此，对于某些患者，如果进行动静脉联合溶栓，实现优势互补，可能能给患者带来更大的获益。贺茂林说，“动静脉联合溶栓是我们努力的方向。因为很多的脑卒中，采用 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 的静脉溶栓治疗，再通率不高，比如颈动脉主干（10%）、大脑中动脉的主干（30%）的栓塞，而且死亡率很高。要使血管迅速再通，就可以采用动脉溶栓进行辅助，强强联合，解决血管再通问题，也避免了延误。从理论上讲，这是一个更为合理的治疗方法。国外的一些研究也证实，对于比较严重的大血管病变，动静脉联合要比单纯的静脉或者动脉溶栓治疗效果要好。”贺茂林还透露，“我们目前也正在开展类似的研究，初步的结果鼓舞人心，显示动静脉联合溶栓有更好的血管再通率、更好的疗效，而且在安全性和可行性方面也较好。”“目前，除了静脉溶栓外，还有很多血管再通的方式，如动脉溶栓、支架、超声溶栓、机械取栓、动静脉联合溶栓等，但尚欠缺大型临床试验证据支持，还不能在临床上推广。但是可以明确的是，以后的缺血性脑卒中溶栓治疗将是个体化的溶栓治疗”，王拥军强调。急性缺血性脑卒中，从开始rt-PA静脉溶栓治疗到今天走过了14年,而把时间窗从3h扩大到4.5h就足足花了13年时间。贺茂林指出，“随着研究的深入，我们发现时间窗还可以继续往后延迟，很多患者还有机会溶栓，避免死亡和残疾，情况并不像以前所想的那么悲观。”尽管可以把时间窗往后延迟，但是必须谨记，脑卒中治疗必须在早期进行，如果失去溶栓治疗的机会，患者就不可避免出现缺血脑组织的坏死，以后的任何治疗都不可能挽救这样的结局。我国关于溶栓的研究还很少，早期溶栓率还很低，我们有必要针对中国的国情，开展符合中国人群的研究，找出更适合中国人群的剂量、时间以及更廉价的药物，提高溶栓普及率。贺茂林感叹道，“我们还有很长的路要走，早期溶栓，任重而道