肝细胞癌的综合治疗PPT课件

肝细胞癌的综合治疗 内容 财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容 提要肝细胞癌的分期肝细胞癌的治疗现状肝细胞癌的治疗策略Contents是谁扼杀了他们璀璨的生命？肝癌每年夺走全球60万人的生命（男性占肿瘤死亡率第二发病率第二）肝细胞癌－不好治的肝癌肝癌死亡率居高不下的原因是什么？起病隐袭，早诊困难，确诊时大多数已达中、晚期治疗棘手，预后很差。常规化疗药物的作用有限，没有证据显示有明显的生存获益DigLiverDis.2010;42S:S302-S309当您面对一位HCC患者时，您会选择如何治疗呢？肝癌6大分期系统Oncology.2007;72:2-15原发性肝癌主要国际分期CUPI分期OkudaTNM分期CLIP系统JIS分期BCLC分期UICC/AJCCTNM分期（1987-2002）T——原发瘤TX未评估T0无原发瘤证据T1单发，无血管侵犯T2单发伴血管侵犯，或多发，最大直径≤5cmT3多发，>5cm，或门脉主要分支/肝静脉受累T4侵犯邻近器官（除胆囊），或穿破脏层腹膜N——区域淋巴结NX区域淋巴结无法评估N0无区域淋巴结转移N1区域淋巴结转移M——远处转移MX远处转移无法评估M0无远处转移M1有远处转移ⅠT1N0M0ⅡT2N0M0ⅢAT3N0M0ⅢBT4N0M0ⅢC任何TN1M0Ⅳ任何T任何NM1特点根据肿瘤大小、淋巴结转移及远处转移情况进行分期，较规范充分考虑肿瘤特征缺点未包含肝功能状况主要依赖于组织病理学检查，在不适合手术的病人中应用受限4.HollinsP,etal.OncologicInterventions2005;25:S3-S23.TNM分期 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 Okuda分期（1985）肿瘤大小（CT测量的肝体积）>50%+<50%－腹水有+无－白蛋白<3g/dl+>3g/dl－胆红素>3mg/dl+<3mg/dl－2.WPLv,JHDong.JDigestiveSur2005;4(5):374-8.3.JustinMetal.JHepatobiliaryPancreatSurg2005;12:456-462.特点建立在回顾性分析晚期患者上考虑了肿瘤程度和肝功能两个重要因素是预测合并肝硬化HCC的主要分期标准缺点因当时影像学诊断不发达，肿瘤大小以占全肝50％为界进行评估，准确性欠佳未考虑早期HCC预后因素，如：肿瘤大小、血管侵犯、单发或多发血清总胆红素界限值过高（为正常3倍）I期：全部（-）II期：1或2项（+）III期：3或4项（+）意大利肝癌小组CLIP评分（1998）评分变量012肿瘤形态单个<50%多发<50%巨大或>50%Child-Pugh分级ABCAFP（ng/ml）<400≥400门静脉血栓无有CLIP得分中位生存期（月）042.5132.0216.534.542.55+61.0特点将ChildPugh分级与肿瘤特征相结合考虑单个、多个还是弥散的肿块形态，以及是否伴有血管侵犯或高水平的AFP可在患者就诊早期判断预后，并按预后划分病人3.JustinMetal.JHepatobiliaryPancreatSurg2005;12:456-462.5.HidenoriToyada,etal.AmJGastroenterol2005;100:1764-71.缺点肿瘤大小以占全肝50％为界进行评估，准确性欠佳缺乏肿瘤相关症状的评价每个分组包含多种治疗手段，无助于治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 的选择30%肝癌患者AFP阴性备注：CLIP分期标准为各指标之和，范围为0-6JISS分期（日本，2003）5.HidenoriToyada,etal.AmJGastroenterol2005;100:1764-71.特点分期比较简单，仅两个因素：TNM分期和Child-Pugh分级随着肝癌早期诊疗水平提高，该分期可能优于CLIP分期。缺点并未在日本以外的地区进行验证日本肝癌研究组的TNM分期TI.单个II.<2cmIII.无血管侵犯T1符合3个条件T2符合2个条件T3符合1个条件T4符合0个条件I期T1N0M0II期T2N0M0III期T3N0M0IV-A期T4N0M0,或任何TN1M0IV-B期任何TN0-1M1JIS评分系统分数I期0I期1III期2IV期3Child-PughA0Child-PughB1Child-PughC2备注：JISS分期标准为各指标之和，范围为0-5香港中文大学预后指数CUPI（2009）变量评分年龄(岁)>50+3≦500白蛋白(g/L)≦35+20>350胆红素(μmol/L)>18+1.5≦180HBVDNA,logcopies/mL≦404-6+1>6+4肝硬化是+15否0危险群分组得分5年无肝癌生存率低危险群<598.3%中危险群5-1990.5%高危险群≧2078.9%特点综合考虑了年龄和肝功能状况五项指标临床上广泛应用主要包括：年龄，白蛋白，胆红素，HBVDNA，肝硬化。6.VincentWai-SunWongetalJournalofClinicalOncology2010;28(10):1660-1665.缺点肝硬化的诊断决定于影像学医生，可能存在假阳性或假阴性的结果所有资料来源于中国人AASLD采用BCLC分期AASLD采用的是巴塞罗那肝癌中心（BCLC）分期与治疗策略，比较全面地考虑了肿瘤、肝功能和全身情况，并且具有循证医学高级别证据的支持，目前在全球范围内比较公认而广泛采用。Hepatology.2010;0:1-35FornerA,etal.SeminLiverDis.2010;30:61-74.BCLC分期系统及相应治疗推荐（2010）HCC0期D期极早期早期(A)手术切除肝移植TACE索拉非尼对症治疗消融术姑息治疗姑息治疗5年生存率：50~70%3年生存率：10~40%<3个月正常升高门脉压力/胆红素单一HCC3个结节≤3cm相关疾病无有1HCC<2cm原位癌中期(B)晚期(C)终末期(D)A~C期PST0,Child–PughA级1HCC或3个结节<3cmPST0PST0–2,Child–PughA–B级多结节PST0门脉侵犯，N1,M1,PST1–2PST>2,Child–PughC级ECOGPS评分介绍评分体力状态1活动能力完全正常，与起病前活动能力无任何差别2能自由走动及从事轻体力活动，包括一般家务或办公室工作，但不能从事较重的体力活动3生活仅能部分自理，日间一半以上时间卧床或坐轮椅4卧床不起，生活不能自理5死亡ECOG=EasternCooperativeOncologyGroup东部肿瘤协作组织是美国最大的临床肿瘤研究组织之一PS=PerformanceStatus内容提要肝细胞癌的科学分期肝细胞癌的治疗现状肝细胞癌的治疗策略Contents治疗手段多种，综合治疗观念淡薄手术射频药物介入移植治疗手段当前肝细胞癌治疗的现状TACE外科手术射频消融术肝移植术局部治疗肝细胞癌的各种治疗中国肝癌治疗与BCLC规范治疗的差异ABCD中国现状调查主要治疗方式手术手术介入介入次要治疗方式介入介入手术系统药物/手术BCLC推荐（AASLD指南）手术肝移植消融术TACE索拉非尼对症治疗无论在哪一期，手术均是重要的治疗方式?!对晚期患者缺少完善的系统治疗!但自90年代，术后生存率未再有明显提高60年代至90年代，肝癌手术治疗后生存率明显提高，但90年代至今，尽管诊断、治疗、手术技术等均有改善，但患者的生存率却未有明显进步1998-20081988-19971978-19871968-197701224364860728496108120生存时间（月）020406080100术后累积生存率（%）复旦大学中山医院数据姑息性手术在临床实践中的开展作者文献纳入人群疗效YFLietalChinJGenSurg2001中晚期HCC手术组(n=49)对照组(n=49)1、3年生存率:60.5%、45.4%32.5%、10%Chi-LeungLiuetalArchSurg2003IVa期多发结节手术组(n=15)对照组(n=63)中位OS:19.5月7.1月SQChengetalChinJHepatobiliarySurg2004肝癌合并门静脉癌栓n=36中位OS:7.0-10.0月ChenXPBrJSurg2006HCC≥5cmn=11431、3、5年生存率:71.2%、58.8%、38.7%GuidoTorzillietalArchSurg2008BCLCB-Cn=523年生存率:67%-74%DPandeyetalAnnSurgOncol2007HCC≥10cmn=166中位OS:20月5、10年生存率:28.6%、25.6%ChinJGenSurg.2001,10:120-122ArchSurg.2003;138:100-104ChinJHepatobiliarySurg.2004,10:662-664BrJSurg2006;93:600–606ArchSurg.2008;143:1082-1090AnnSurgOncol.2007;14:2817-2823姑息性手术在晚期肝癌治疗中仍具价值对于部分肝功能良好的Ⅳa期患者，行肝脏病灶切除后加上积极的综合治疗可以改善预后，其中作为姑息性的减瘤手术对患者仍有裨益姑息性手术疗效目前仍然存在争议，需要进一步开展随机对照研究以提供更多的证据ArchSurg. 2003;138:100-104中期姑息性手术后患者存在隐忧病理切缘阳性病灶术后DSA造影有残存阳性病灶合并脉管癌栓主干和/或一级分支且清除不彻底病理证实淋巴结转移这部分患者术后仍残存癌灶，需要进一步给予有效的抗癌治疗ActaAcademiaeMedicinaeSinicae.2008;30:415-420肝癌切除术后DSA阳性者常见且复发率高ActaAcademiaeMedicinaeSinicae.2008;30:415-42094例肝癌肝切除术后患者行DSA检察，并观察复发状况肝癌术后DSA阳性比例41.5%DSA阳性者复发比例87.2%DSA:数字减影血管成像技术局部治疗TACE外科手术射频消融术肝移植术肝细胞癌的各种治疗射频消融治疗HCC趋于成熟RFA：消融治疗是指影像技术引导下在局部直接杀灭肿瘤的一类非手术治疗技术，近年被广泛应用。在460~500kHz射频时通过交互电流产生热能损毁组织，可经皮、腹腔镜或手术进行。RFA优点是治疗彻底，治疗范围大。射频消融治疗HCC后5年生存率为56.3%Oncology.2010;78:113-124日本肝癌研究组所做的原发性肝癌后续调查结果显示：射频消融术和手术切除5年生存率无显著差异生存率(%)生存期（月）27总生存率：射频消融与手术切除接近MinamiY,etal.IntJHepatol.2011;104685.Epub2011May11.射频消融术彻底消融率不高射频消融术虽可进行精确定位技术如CT定位，但因有所顾忌，彻底消融几率不高。胃肠道、大胆管附近的肿瘤是B超引导下射频消融的禁忌证。改局部治疗中期肝癌的局部治疗TACE外科手术射频消融术肝移植术肝细胞癌的各种治疗肝移植术原发性肝癌肝移植仅作为补充治疗，用于无法手术切除的，不能进行射频、微波和TACE治疗的或肝功能不能耐受的患者。Oncology.2007;72:2-15改符合米兰标准的肝移植患者5年和10年生存率分别为73.3%和69.6%LancetOncol.2009;10:35-43可能存活率（%）月对来自34个中心，1556例进行肝移植的患者进行回顾性分析评价符合和不符合米兰标准的患者5年和10年生存率5年存活率10年存活率肝移植术后同样不可避免复发和转移的发生Oncology.2010;78:154-166肝癌进行肝移植术后肿瘤的复发和转移影响着肝移植术治疗肝癌的疗效，制约着肝移植术在治疗肝癌领域的发展。局部治疗中期肝癌的局部治疗TACE外科手术射频消融术肝移植术肝细胞癌的各种治疗TAE或TACETAE或TACE：选择性化疗栓塞既可借局部高浓度化疗药物杀伤肿瘤，又可通过栓塞肿瘤供养血管，阻断肿瘤血供，使HCC组织因缺血、缺氧坏死。其他潜在优势包括TACE可降低转移机会，减少肿瘤分泌相关激素等。NatClinPractOncol.2007;4:424-432TACE治疗中期肝癌生存获益明显随机效应模型(DerSimonianandLaird)优势比(95%CI)作者,杂志名称年份总计异质性P=0.14有利于治疗组有利于对照组患者例数503Lin,Gastroenterology199863GETCH,NEJM199596Bruix,Hepatology199880Pelletier,JHepatol199873Lo,Hepatology200279Llovet,Lancet2002112z=–2.3p=0.0170.010.10.51210100TAE/TACEvs最佳支持治疗荟萃分析显示TACE治疗HCC总体生存获益，HCC患者的中位生存期延长至20个月Lancet.2003;362:1907-1917CardiovascInterventRadiol.2007;30:6-25TACE治疗肝癌的生存获益TACE——肝癌非手术治疗的首选方法尽管外科手术是肝癌治疗的首选方法，但仅30％患者有机会接受手术而TACE已成为肝癌非手术治疗的首选方法，也是应用最广泛的方法肝癌综合治疗时代，TACE的作用日益重要TACE是中期肝癌标准治疗（BCLC分期）消融术0期PST0,Child–PughA级极早期（0）1HCC<2cm原位癌早期(A)1个HCC或3个结节<3cm，PST0晚期(C)门脉侵犯，N1,M1,PST1–2终末期(D)肝移植TACE手术切除对症治疗根治疗法姑息疗法相关疾病有无3个结节≤3cm升高正常1个HCC门脉压力/胆红素D期PST>2,Child–PughC级HCC中期(B)多结节，PST0A–C期PST0–2,Child–PughA–B级索拉非尼JNatlCancerInst.2008;100:698-711TACE治疗肝癌的标准（BCLC分期）中国抗癌协会2010肝癌全国调研数据n=2,058应用比例（%）61.9％的肝癌患者接受介入治疗TACE占到介入治疗方式的91.44％TACE91.44%TACE在中国的应用现状TACE在肝癌治疗中的地位不可替代但是肝癌TACE治疗依然面临很多挑战TACE治疗肝癌面临的挑战复发转移远期疗效有限，5年生存率欠佳达不到临床治愈Hepatology.2003;37:429-442JHepatol.2008;48:S20-S37Hepatology.2005;42:1208-1236ClinLiverDis.2001;5:479-507TACE治疗肝癌的局限性——局部病灶难以彻底处理肿瘤巨大不易完全栓塞（大肝癌）不易栓塞散在的病灶（多发性肝癌）不易发现/处理潜在的病灶（肝内微小病灶）不易处理新发病灶栓塞导致的肿瘤缺氧可使残余肿瘤血管过度增长……TACE治疗肝癌的局限性——不能处理全身情况Cell.2009;139:1315–1326JAMA.2010;303:1092-1093Hepatology.2006;44:836-843NatMed.1999;5:434-438不能栓塞肝外转移灶不能处理已经存在的微小转移灶不能消灭循环肿瘤细胞不能消灭循环内皮细胞TACE后VEGF水平显著升高是肿瘤复发和转移的重要原因VEGF是肿瘤新血管形成的主要介导因子Nature.2000;407:249-257NatClinPractOncol.2007;4:424-432AmJGastroenterol.2007;102:1-8肿瘤血管生成HIF-1aHIF-1b糖酵解存活/细胞凋亡VEGF↑基因HRETACE后肿瘤缺氧诱导HIF－1的表达上调，在肿瘤浸润的边缘和包膜附近均可看到VEGF强表达上述应用于肝癌治疗的方法为局部治疗，并不针对肿瘤的全身状况如药物能抑制肿瘤增生、血管生成，就有望减少肿瘤复发和转移，与局部治疗互补！索拉非尼同时抑制肿瘤细胞增殖和肿瘤血管生成抑制肿瘤细胞增殖抑制肿瘤血管形成ClinCancerRes.2004;64:7099-7109索拉非尼小结显然，TACE、外科手术、射频消融术、肝移植及系统性化疗、分子靶向药物等均有一定的治疗价值，能部分或完全消除成形癌灶。从肝癌的治疗现状来看，如能将局部与系统治疗综合应用，将起到互补的作用，使肝癌的治疗取得进展。内容提要肝细胞癌的分期肝癌的治疗现状肝癌的治疗策略Contents肿瘤是全身性的疾病，仅针对局部进行治疗远远不够，联合系统治疗的综合疗法势在必行！系统性化疗、分子靶向治疗肝脏疾病的治疗肝切除肝移植TACE射频微波酒精消融局部、综合治疗是肝癌治疗方向肝癌是一种全身性疾病综合治疗处理局部病灶全身系统治疗关注肝癌病人我国大多数患者有乙肝和肝硬化背景抗病毒治疗与保护肝功肝切除肝移植系统性化疗分子靶向等患者获得最大生存获益介入/消融肝病（感染科医生）应发挥核心作用＋＋优化综合治疗组合抗肿瘤综合治疗手术切除+TACE/RFA/PEITACE+手术切除TACE+RFA+PEITACE+PEIRFA+PEITACE+sorafineb******保肝、对症、支持治疗51延长患者生存期目标最终目标肝癌的综合治疗和个性化治疗综合治疗：体现在序贯治疗之中个性化治疗：体现在因人、因病、因治疗情况的不同而治疗方案不同理想机构框架：52肝内科实验室肝外科浙江大学明州医院肝癌诊疗中心协作科室超声科病理科放射科介入科放疗科综合,局部,系统治疗：TACE/RFA/PEI/PMCT/氩氦冷冻/分子靶向/生物治疗/系统化疗临床基础研究肝移植肝切除基础研究各种肝癌细胞株人肝癌裸鼠模型患者标本收集保存研究生培养核医学科诊断治疗 总结 初级经济法重点总结下载党员个人总结TXt高中句型全总结.doc高中句型全总结.doc理论力学知识点总结pdf 肝癌分期尚不统一， 建议 关于小区增设电动车充电建议给教师的建议PDF智慧城市建议书pdf给教师的36条建议下载税则修订调整建议表下载 采用动态BCLC分期中的定义肝癌治疗现状：各种局部治疗措施并行，综合治疗理念未能普及，肝癌的复发和转移尚待解决肝癌的治疗策略：倡导综合治疗的理念，将局部治疗与系统治疗相结合，以减少肝癌的复发和转移当面对一位肝癌的患者时，理想的选择是：系统＋局部＝综合治疗病例一赵某：男，51岁，体检发现肝功能异常，来我院检查，B超发现肝右叶占位。AFP81μg/L当日CT检查入院行TACE病例一赵某：男，51岁，体检发现肝功能异常，来我院检查，B超发现肝右叶占位。AFP81μg/L当日CT检查入院行TACETACE后8天CT平扫AFP55μg/LTACE后15天CT平扫PRFA+肝活检PRFA后10日AFP15μg/L，病理示：原发性肝细胞（高分化）病例二钱某：男，42岁，AFP持续上升，9个月由正常上至293.1μg/L，多次B超、增强CT、MRI、PET-CT不能明确原因，住院行DSA。DSATACE后2周AFP由术前849μg/L降至89μg/L。病例三孙某：男，63岁，肝硬化患者，定期门诊复查，B超发现肝内单结节占位，AFP290μg/L。CT增强DSATACE后2周APF107μg/L病例四曹某，男，45岁，发现巨块型HCC，门静脉主干栓塞，AFP大于200μg/L,行2次TACE术后，肿瘤缩小，门脉栓子消失，行肝癌切除术，AFP复常。一年后MRI示肝右后叶出现复发灶（肝包膜下），AFP大于100μg/L，再次行TACE，发现肝动脉闭塞。行PEIT