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压疮的评估与 护理 卵巢癌的护理查房优质护理服务内容doc优质护理服务内容肺癌的护理常规消毒供应室优质护理 定义压疮是皮肤或浅在组织由于压力，或复合剪力或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生在骨隆突处，有很多相关因素或影响因素与其相关。美国国家压疮咨询小组---WCET，2007年第27卷第3期压疮发生率压疮—发生率(国外有关资料统计)住院老年人，发生率为10％～25％。急救医院，发生率为9.2％。一般医院的发生率为3％～14％。患病未入院而在家中治疗发生率为50%压疮病人的护理量增加50%目前临床存在问题对评估不够重视，也没有良好地掌握评估工具；没有压疮发生率和患病率的基数值；新发压疮存在漏报情况；无论医务人员还是病人、家属都还在使用一些过时或不恰当的方法和手段；对新型敷料的选择和使用有待更好地学习和实践。预防压力的误区一对于水肿和肥胖者，气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，不宜使用。ColoplastAcademy---Management预防压力的误区二局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分离。应避免以按摩作为各级压疮的处理措施。*ColoplastAcademy-anagement预防摩擦力的误区1.频繁、过度清洁皮肤2.热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤3.独自搬动危重患者预防潮湿的误区使用烤灯等使皮肤干燥→组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死。ColoplastAcademy----ndManagement涂抹凡士林、氧化锌膏等油性剂→无透气性，亦无呼吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍。*Braden评分表4-23分表示潜在压疮危险，≤16分表示病人处于危险中Braden简化表评分内容评估计分标准评分1分2分3分4分1.感知能力完全受限大部分受限轻度受限无损害2.潮湿程度持续潮湿常常潮湿偶尔潮湿罕见潮湿3.活动能力卧床坐椅子偶尔步行经常步行4.移动能力完全受限非常受限轻微受限不受限5.营养摄取能力非常差可能不足充足丰富6.摩擦力和剪切力存在问题潜在问题不存在问题卧床患者截瘫患者大小便失禁患者坐轮椅患者大手术后患者营养不良危重病患者意识不清患者适应症Braden评分法适用于测评频度首次评估：患者入院后2小时内由负责护士评估记录。评分结果≤12分需填写压疮预警报告表。再次评估：⑴评分结果13-16分每周2次评分，此后根据病情进行评估⑵ICU患者和评分结果≤12分者需每日评估记录⑶病情变化时要随时评估按伤口颜色分黑色伤口（黑色期）黄色伤口（黄色期）红色伤口（红色期）粉色伤口（粉色期）黑色伤口（Black）黑色坏死组织：清创胶＋溃疡贴/透明贴黄色伤口（Yellow）黄色腐肉：清创胶＋泡沫敷料红色伤口（Red）肉芽生长期：溃疡糊/藻酸盐＋泡沫敷料。粉色伤口（Pink）上皮爬行期：透明贴/溃疡贴伤口描述伤口位置伤口大小伤口颜色伤口周围皮肤伤口渗液有无伴随症状压疮的分级——国际分级方法标准分级(2009)可疑深部组织损伤期：皮肤完整，局部黑紫，或有水疱，伴有硬结、疼痛Stage1:皮肤完整,在受压发红区手指下压,皮肤颜色没有变白.Stage2:皮肤损失表皮或真皮,成表浅性溃疡.Stage3:伤口侵入皮下组织,但尚未侵犯肌膜.Stage4:伤口坏死至肌肉层,骨骼,肌腱等不可分期：全皮层缺损，有焦痂或腐肉覆盖ColoplastAcdemy----WoundⅠ期压疮皮肤完整，常在骨隆突处皮肤出现局限性红斑。深色皮肤可能没有明显的苍白改变，颜色可能与周围的皮肤不同。对于1期压疮和怀疑有深部组织损伤的深肤色患者，单纯采用视诊难以检查到。当皮肤完整的情况下，可通过评估皮温、皮肤颜色、组织硬度（尤其是柔软或坚硬）及疼痛，来区分正常皮肤与受损皮肤。处理 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 ：使用水胶体敷料（溃疡贴/透明贴）——促进血运，改善压红和淤血压疮的分期www.themegallery.com压疮的分期Ⅱ期压疮部分表皮和真皮缺失，呈现一个浅的开放的溃疡，表现为一个粉红色的创伤部位，无组织脱落，也可呈现为一个完整的或开放的/破裂的充血性水泡。当压疮表现为开放性时（特别是Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期压疮和不可分期压疮），可通过评估皮肤的热度、柔软度、疼痛或者组织硬度的变化，来确定炎症的程度和可能的蜂窝组织炎和/或潜行。处理方案：保护皮肤，避免感染。除继续加强上述措施外，对未破的小水疱应减少摩擦，防感染，可任其自行吸收，也可用无菌注射器抽出水疱内液体后覆盖水胶体敷料（如透明贴）；大水疱可使用无菌刀片或注射器针头划开切口，充分引流后，外面覆盖水胶体敷料（溃疡贴/透明贴）。www.themegallery.com压疮的分期Ⅲ期压疮失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露，皮下脂肪可以看见。组织脱落可以表现出来，但组织脱落的深度不太明确。可能包括包括窦道或潜行。第Ⅲ期压疮压疮的深度随解剖位置的不同而变化。鼻梁、耳朵、枕部和踝部没有皮下组织，所以溃疡比较浅表。相比之下，脂肪明显过多的区域第Ⅲ期压疮可能就非常深，但未能看见或触及骨骼和肌腱Ⅳ期压疮失去全层皮肤组织伴骨、肌腱或肌肉外露。局部可出现组织脱落或焦痂。通常包括潜行和窦道。第Ⅳ期压疮的溃疡可延伸至肌肉和支撑结构（筋膜、肌腱或关节囊），可导致骨髓炎。可看见或直接摸到外露的骨或肌腱。www.themegallery.comIII-IV度压疮的处理方案干痂：清创胶＋溃疡贴/透明贴黑色坏死组织/黄色腐肉：清创胶＋泡沫敷料肉芽生长期：溃疡糊/藻酸盐＋泡沫敷料窦道（潜行）：1）渗出液多者：藻酸盐填充条＋泡沫敷料2）渗出液少者:溃疡糊＋泡沫敷料感染伤口：银离子敷料www.themegallery.com压疮的分期--组织损伤的可疑深度潜在的软组织受压力或剪切力的损害，可导致完整的皮肤一些局限区域的色素改变如紫色或褐红色，或导致充血的水泡。与周围的组织相比，这些区域的软组织之前可能有疼痛、坚硬、成糊状、潮湿、发热或冰冷。www.themegallery.com压疮的分期组织损伤的可疑深度在肤色较深部位，深部组织损伤可能难愈检测出。厚壁水泡覆盖下的组织损伤会更严重，创面可能会进一步发展，形成薄的焦痂覆盖，这时即使辅以最合适的治疗，病变可迅速发展，暴露多层皮下组织。坚硬疼痛压疮的分期不可分期阶段失去全层皮肤组织，溃疡的底部被伤口床的腐肉（包括黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色）和痂皮（黄褐色、褐色或黑色）覆盖。只有足够的腐痂或痂皮脱落，才能确定真正的深度和分期。踝部的焦痂是稳定的（干燥、黏附牢固、完整且无红斑或波动的）可以作为身体自然屏障（或生物的）屏障，不应移除。处理方案：清创胶＋泡沫敷料www.themegallery.com 总结 初级经济法重点总结下载党员个人总结TXt高中句型全总结.doc高中句型全总结.doc理论力学知识点总结pdf (1)淤血红润期：防止局部继续受压；增加翻身次数；局部皮肤用水胶体敷料（透明贴、溃疡贴）或者减压贴保护。(2)炎症浸润期：水胶体敷料（透明贴、溃疡贴）覆盖；有水泡者，先覆盖透明贴再用无菌注射器抽出水泡内的液体；避免局部继续受压；促进上皮组织修复。(3)溃疡期：有针对性地选择各种治疗护理措施，定时换药，清除坏死组织，增加营养摄入，促进创面愈合。评估全面、准确；处理得当！www.themegallery.com社会经济影响使住院时间加倍增加了死亡率身体和精神的负担增加治疗成本高增加工作量www.themegallery.com现代护理的发展方向——防治结合提高护理效率、护理质量着重效果、节省成本ColoplastAcademnt*措施护理目标评估患者无压疮发生压疮的预防患者及家属获得预防压疮的知识和措施易感人群的评估压疮危险因素评估压力的预防间歇充气床垫泡沫敷料靠垫摩擦力的预防水胶体敷料翻身床正确的翻身手法摩擦力的预防——足部足背：支架足跟：康惠尔透明贴内外踝：康惠尔溃疡贴/透明贴潮湿的预防防止大小便浸渍局部皮肤，可用皮肤保护膜；ColoplastAcademy----WoundManagement不能烤灯，不能涂油，那我们还能做什么？尿疹和臀红的治疗*温水清洗会阴部或肛周皮肤，并擦干；喷洒溃疡粉于尿疹或臀红破溃处，护肤粉与破溃面结合形成凝胶；将浮粉用棉签去除，涂抹皮肤保护膜。谢谢www.themegallery.com