痞证证治中医学院临床基础教研室痞证的病因病机【原文】脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞，按之自濡，但气痞耳。（151）患者脉浮而紧---有太阳伤寒之脉，宜汗解而复下之---反用下法，是为误治紧反入里----在表之邪，反而内陷则作痞----表邪内陷于心下，痞满不舒按之自濡----无形之气相结，按之柔软不痛但气痞耳---此仅是气机窒塞不通而已
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大黄黄连泻心汤证【原文】心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（154）患者证候：心下痞---热聚胃脘，痞塞不舒按之濡---无形邪热，壅滞心下，不硬不痛脉：关上浮----关主中焦，浮为阳盛,鼓动气血治疗：大黄黄连泻心汤---泻热消痞分析【原文】伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也，不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表，宜桂枝汤，攻痞，宜大黄黄连泻心汤。（164）附子泻心汤证【原文】心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。（155）患者证：心下痞---热壅胃滞恶寒汗出---表阳不足，卫外不固治：附子泻心汤---泻热痞，固表阳 分析半夏泻心汤证伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具。而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。（149）伤寒病程：五六日少阳证：呕而发热，柴胡证具----应与小柴胡汤以他药下之，柴胡证仍在者-----复与柴胡汤虽已下之，不为逆---体质较强，误下其证未变必蒸蒸而振，发热汗出----得战汗而解(续)误下后证未变分析心下满---表邪内陷，水热互结于心下硬满---水热结实，硬满疼痛诊断---此为结胸治疗---大陷胸汤误下后变为结胸满而不痛----误下邪陷，寒热滞于心下而不痛论断---此为痞治疗柴胡不中与之宜半夏泻心汤----除热散寒，消痞调中误下后变为痞证胃虚痰扰胃热气逆-----呕中焦斡旋失司心下痞气化不利脾寒下利-----下利呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。生姜泻心汤证【原文】伤寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之。（157）伤寒病史：汗出解之后----汗不如法，或失于调理病机：胃中不和----脾胃虚弱，外邪内陷，阻于中焦主证：以下痞硬----气滞于心下，痞硬不舒干噫食臭----谷食不消，饱嗳腐臭胁下有水气----水气上逆，胁膈满闷腹中雷鸣----气水相搏，肠鸣有声下利----中虚失运，水份偏渗大肠治疗：生姜泻心汤----散水消痞，补中和胃分析医案选录岳美中医案:胡某某，男性。患慢性胃炎，自觉心下有膨闷感。经年累月当饱食后嗳生食气，所谓“干噫食臭”;腹中常有走注之雷鸣声，形体瘦削，面少光泽。认为是胃机能衰弱，食物停滞，腐败产气，增大容积，所谓“心下痞硬”;胃中停水不去，有时下走肠间，所谓“腹中雷鸣”。以上种种见症，都符合仲景生姜泻心汤证，因疏方予之:生姜12克，炙甘草9克，党参9克，干姜3克，黄芩9克，黄连3克(忌用大量)，半夏9克，大枣4枚(擘)。以水8盅，煎至4盅，去渣再煎，取2盅，分2次温服。……服一周后，所有症状基本消失，唯食欲不振，投以加味六君子汤，胃纳见佳。（《岳美中医案集》1978，46)甘草泻心汤证【原文】伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也。甘草泻心汤主之。（158）伤寒中风误治：医反下之主证：下利日数十行，谷不化----肠胃阳虚，寒水下迫，无腐熟之功腹中雷鸣----水阻气击心下痞硬而满----表邪内陷，聚于心下干呕-----胃虚气逆心烦不得安----火热上炎再误治：复下之----其痞益甚治疗：甘草泻心汤-----补虚和胃，降逆消痞分析旋覆代赭汤证【原文】伤寒发汗，若吐，若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。（161）旋覆花三两 人参二两 生姜五两 代赭一两 甘草三两（炙） 半夏半升（洗） 大枣十二枚（擘）上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。伤寒治疗经过：发汗，若吐若下----误用吐下祛邪之法解后----表解，但中虚失运，痰饮内生证：心下痞硬---痰聚心下，痞闷硬胀噫气不除----肝胃气逆治：旋复代赭汤----益气和中，平肝降逆分析医案选录一次带毕业生实习，某学生治一妇人，病心下痞而嗳气频作，断为痰气上逆，予旋覆代赭汤，服药不见效，因而请我为之诊治。我全面地检查了病人，.断定该生诊断无误，用方也对，但为何不效了细审其方，发现代赭石用了30克，生姜却只用3片。遂改生姜为15克、代赭石为6克，再服果然见效。----《伤寒论通俗讲话》水痞证【原文】本以下之，故心下痞，与泻心汤。痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。一方云，忍之一日即愈。（156）赤石脂禹余粮汤证【原文】伤寒，服汤药，下利不止，心下痞硬。服泻心汤已，复以他药下之，利不止。医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便。（159）赤石脂一斤（碎） 太一禹余粮一斤（碎）上二味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。伤寒治疗经过：服汤药---误用攻下，阳伤邪陷症状：利不止，心下痞硬----下后损伤脾胃，寒热错杂于中，升降失常治法：寒温并用，补中消痞-----甘草泻心汤服后反应：下利仍不止----病重药轻正治：加大剂量，继续服用误治：医者误认邪实，投以泻下-----里阳更伤，关门不固-----利不止治当：涩滑固脱----赤石脂禹余粮汤（续后）分析误治：温中散寒----投以理中汤药后：利益甚辨证：理中者，理中焦，此利在下焦----理中汤为补中之剂，此利为下焦失固，药证不符。治法：收涩固脱方药：赤石脂禹余粮汤若服后仍不止：水湿偏渗大肠治法：利小便实大便---五苓散化裁（续前）黄连汤证【原文】伤寒，胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。(173)黄连三两 甘草三两（炙） 干姜三两 桂枝三两（去皮） 人参二两 半夏半升（洗） 大枣十二枚（擘）上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，温服，昼三、夜二。本条为寒热夹杂的证治。病机：寒邪入里化热；寒邪入里侵入肠胃。主要表现：呕吐、腹痛、心烦、腹泻等。治疗：黄连汤分析
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