宁波大学硕士研究生体格检查表所在学院: 考生姓名: 考生编号:报考专业代码及名称: 报考类别: `姓 名性别出生 年 月 日婚否黑 半 正彩 身 面照 一 脱片 寸 帽文化程度民 族职 业籍 贯考生本人通讯地址所在单位名 称联 系电 话体检医院骑缝章既往病史(以上由考生本人如实填写)五官科眼裸 眼视 力右矫 正视 力右 矫正度数医师意见(签字)1、眼科2、耳鼻喉科3、口腔科左左 矫正度数其 他眼 病色 觉检 查彩色图案及编码单颜色识别红、绿、紫、蓝、黄耳听 力右 米耳 疾左 米鼻嗅 觉鼻及鼻窦疾病颜面部咽 喉口腔唇门 齿其他外科身长厘米体重千克皮 肤医师意见(签字)淋巴甲状腺脊 柱四肢关节平跖足其他说明:此表由考生本人体检时贴好照片交医院。“既往病史”一栏,考生必须如实填写,如发现隐瞒严重疾病,不符合体检标准的,即使已录取入学,也必须取消入学资格。(若体检医院选用医院自己的体检表,体检项目必须涵盖此份体检表的所有项目。)内科血 压毫米汞柱心 率(次/分)医师意见(签字)发育及营养状况神经及精 神呼 吸系 统心脏及血 管腹 部器 管肝脾肾其 他化 验 检 查(要附化验单据)血常规肝功能尿常规胸 部 透 视检 查(要附检查单据)医师签字其 他 检 查口 吃外 貌异 常体 检 结 论负责医师签字: (体检医院盖章)年 月 日复 审 意 见复审单位签字 (盖章)备 注下载使用说明:请统一采用白色A4打印纸双面打印下载。
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