患者入院评估表内科(3)

患者入院评估 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 内科(总10页)内科护理大病历姓名邢廷歌   学号35     分数 性别者入院评估表（一）科别心内科 床号1 姓名张某 住院号104239性别：男 年龄：70 民族：汉 职业:无 文化程度：高中 入院时间：2pm入院诊断：急性广泛前壁心肌梗死 入院方式：步行扶行背入其他担架车√入院介绍：对症宣传√ 住院须知√（饮食.作息.卫生.探视.陪床.物资保管）入院处理：洗澡，更衣，未处理（原因病情 ）患者心前区疼痛5天，加重1天，5天前患者感心前区疼痛，并向双上肢放射，服用救心丸疼痛能够缓解。近几天来反复发作。昨晚突然疼痛加重，出冷汗，即来我院急诊科就诊，心电图示：“急性心肌梗死”于2pm收入院。实验室检查：×109/L,％,％,Hb131g/L,×109/L,LDH393U/L,GOT60U/L,CPK182U/L,CPK-M24U/L特殊检查：心电显示V1～V5ST段成弓背样向上抬高既往史：高血压  时间10年治愈未愈好转√过敏史：无√ 有（药物名称    食物名称 其他）护理检查：T36℃ P 80次/分R19次/分BP16/8KPa 体重74㎏  1.饮食型态基本膳食：普食 半流质√ 流质 食欲：正常 增加 下降√ 厌食 进食阻挡感膳食搭配：平衡膳食，高蛋白，高纤维素，高热量，低脂，低盐√，低蛋白治疗饮食（   ）低渣 无渣√2.睡眠/休息型态睡眠：正常√ 入睡困难 易醒 失眠 多梦 辅助睡眠：无√ 药物 其他休息后体力是否容易恢复：是√ 否（原因      ）3.排泄型态排便：次数 1次/月 颜色黄√性状正常 失禁 能自理 便秘排尿：次数3～4次/日 颜色 性状 淡黄√失禁 潴留 能自理4.健康感知/健康管理型态吸烟：无√ 偶尔吸 经常吸（ 年）已戒烟 其他（ 年 支/日）饮酒：无√ 偶尔饮 酗酒 其他5.活动/运动型态自理能力：全部 部分 障碍√（进食 沐浴/卫生 穿着/修饰 大小便）活动能力：下床活动 坐椅子 卧床√（自行翻身 协助翻身）活动受限活动耐力：正常 容易疲劳√ 其他6.神经系统意识型态：清醒√ 模糊 嗜睡 谵妄 恍惚 反射（正常 迟钝 消失）语言表达：清楚√ 含糊 不流利 困难 失语 其他7.皮肤黏膜颜色：正常√ 潮红 苍白 紫绀 黄染 其他 温度：温 凉 冷 热干燥程度：正常√ 干燥 潮湿 多汗 其他 弹性：正常 松弛 紧张完整性：完整√ 皮疹 出血点 瘀斑 其他 褥疮（Ⅰ Ⅱ Ⅲ）部位/范围（  ）口腔黏膜：正常√ 充血 出血点 溃疡 其他8.循环系统心率：规整√ 不齐 心率：76次/分 心电图：V1～V5导联ST段弓背样向上抬高9.消化系统胃肠道症状：恶心 呕吐（次数 颜色 性状 量 ）嗳气 反酸 烧灼感 腹胀 腹痛（部位/性状）腹部:软√ 肌紧张 压痛 反跳痛 其他 肠鸣音：正常 亢进 减弱 消失10.呼吸系统节律：规则√ 不规则 呼吸困难：无 轻度 中度 重度 极度咳嗽：无√ 有（阵发性 刺激性 其他）咯血：无√ 有（色 量 伴有物 其他）呼吸音：清晰√ 干啰音 湿啰音 呼吸音粗 呼吸音低 呼吸音消失 部位（  ）吸氧：鼻导管√ 鼻塞 面罩 氧流量 2L/分 氧浓度 ％其他：机械性通气：呼吸方式 潮气量 ml/分 吸：呼 频率11.生殖系统月经：正常 痛经 月经量（过多，不多，少） 持续时间 天/月 绝经外阴：正常 红肿 脓肿 疼痛 瘙痒 其他：12.认知感受型态疼痛√：压榨性 针刺性 放射性 紧迫感√ 阵痛 隐痛 闷痛 部位（胸部 ）视力：正常√ 白内障 青光眼 失明 听力：正常 耳鸣 耳聋 眩晕思维过程：正常√ 注意力分散 记忆力下降 思维混乱 定向力改变13.自我感知型态情绪状态：镇静√ 易激动 焦虑 悲观 恐惧 孤独 欣快 敌意 无反应心理感受：无用感 孤独无助感 自我否定 愿与人交往 不愿与人交往 语言交流障碍14.应对/应激耐受型态住院顾虑：无√ 有 经济问题 自理能力 其他 适应能力:能独立解决问题 寻求别人帮助√ 依赖别人解决问题对现实的态度：正确面对现实√ 逃避现实家庭对患者的健康需要：忽视 不能满足 能满足 寻求帮助 过于关心√ 其他评估者签字：邢廷歌               评估时间：2010年5月1日内科住院患者评估表科别：心内科 床号：1 姓名：张某 住院号：104239日期时间生命体征皮肤黏膜排泄量（ml）入量（ml）心电图或心电监护其他签名T/℃HR/分R/分BP（kPa）完好破损大便小便引入输入心电图示：V1～V5   ST段弓背样向上抬高。心电监护示：窦性心律，无早搏邢廷歌6am6819√心电监护示：窦性心律、无早搏邢廷歌8am721816/9√邢廷歌9am367619√心电监护示：窦性心律、律规整邢廷歌6am721818/10√7pm9223√邢廷歌10am8421√停心电监护邢廷歌邢廷歌患者护理诊断项目表科别：心内科 床号：1床 姓名：张某 住院号：104239日期时间护理诊断预期目标评价签名日期时间解决好转未解决恶化疼痛：心前区压痛；与心肌缺血、缺氧有关疼痛缓解√邢廷歌2.潜在并发症：心律失常无心律失常发生√邢廷歌3.气体交换受损，咳嗽与肺部感染有关无咳嗽、咳痰、肺部无啰音，气体交换功能恢复正常√邢廷歌5pm4.进食、咳嗽、入厕自理缺陷：与心肌坏死缺血有关进食可完全自理，入厕和洗漱仍不能自理√邢廷歌9am5.活动无耐力：与心肌梗死后限制活动有关3周后可下地活动√邢廷歌6.入厕自理缺陷：与心肌缺血坏死限制活动有关4周后可下地活动√邢廷歌PIO护理 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 表科别：心内科 床号：1床 姓名：张某 性别：男 年龄：70岁 住院号：104239日期时间护理记录（PIO）签名：疼痛：心前区闷痛；与心肌缺血，缺氧有关邢廷歌I：（1）绝对卧床休息，减少心肌耗氧量邢廷歌（2）遵医嘱给予消心痛，长效异乐定，钾镁液加生脉硝酸甘油静脉滴注，以扩张血管，减轻心脏前后负荷邢廷歌（3）遵医嘱给予持续吸氧3L/分，以改善心肌缺氧状态邢廷歌P2：潜在并发症：心律失常邢廷歌I：遵医嘱给予心电监护，密切观察，发现异常及时 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 医师处理邢廷歌P3：气体交换受损：咳嗽与肺部感染有关邢廷歌I：遵医嘱给予青霉素400万单位静脉滴注，以抗感染邢廷歌5pmP4：进食、洗漱、入厕自理缺陷：与心肌坏死缺血有关邢廷歌I：（1）强迫卧床休息3天，以免加重心肌耗氧而使梗死面积扩大或引起各种并发症邢廷歌（2）进食、洗漱、入厕必须由家属及护理人员协助邢廷歌11amO1疼痛缓解邢廷歌O3气体交换功能恢复正常邢廷歌10amO2无心律失常发生邢廷歌9amP5：活动无耐力：与心肌梗死后限制活动，卧床休息时间长，心肌缺血，缺氧有关邢廷歌I：（1）给患者讲解床上活动的 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 邢廷歌（2）协助患者在床上坐起30min邢廷歌O4：无明显不适，进食可自理，洗漱入厕仍不能完全自理邢廷歌9amP6：入厕自理缺陷：与心肌缺血、坏死后限制活动有关邢廷歌I：（1）留陪人，协助做好生活护理邢廷歌（2）1h巡回1次，满足患者需要邢廷歌（3）给患者讲解保持大便通畅，避免劳累的重要性邢廷歌9amI5：扶患者下地坐20min邢廷歌O：患者下地在床边活动无不适感邢廷歌10amI5：扶患者下地床边行走10min邢廷歌O5：患者下地活动后无不适感邢廷歌10amO6：患者入厕能够自理  邢廷歌出院患者评估表科别心内科   床号1床  姓名 张某 住院号 104239出院小结：患者心前区疼痛5天，加重1天。5天前患者感心前区疼痛，近几天来反复发作，晚间突然疼痛加重，出冷汗即来我院就诊，诊断为“急性心肌梗死”于2006年1月.1日2PM，收入院，入院后护理诊断“疼痛；心前区痛”,“气体交换受阻”，“进食，洗漱，入厕自理缺陷”，“活动无耐力”，经系统护理，抗感染，扩血管药物治疗，治愈，于2006年1月26日出院。出院教育：1.营养膳食：摄入半流质饮食   限制：钠盐2.活动与休息：适当休息，每天室外散步4～5小时不要跑步，跳绳，避免劳累、预防感冒、防止情绪激动。许可的正常活动：许可日常活动。3.特别指导出院带药物：名称     剂量     服药时间    特别指导硝酸甘油   mg              必要时服用抵克力得  25mg  qd雅士达    3mg      bid        定时测血压约定专科复查时间：1个月间隔时间：3个月其他：无出院指导者签名：邢廷歌      指导时间：2010年5月1日