汉寿县烧伤科医院住院病案首页医疗付款方式：□健康卡号：第 次住院 病案号:姓名 性别□1.男2.女 出生日期 年 月 日 年龄 国籍 （年龄不足1周岁的）年龄 月 新生儿出生体重 克 新生儿入院体重 克出生地 省(区、市） 市 县 籍贯 省（区、市） 市 民族 身份证号 职业 婚姻□1.未婚2.已婚3.丧偶4.离婚9。其他现住址 省（区、市) 市 县 电话 邮编 户口地址 省(区、市) 市 县 邮编 工作单位及地址 单位电话 邮编 联系人姓名 关系 地址 电话 入院途径□1。急诊 2。门诊 3.其他医疗机构转入 9。其他入院时间 年 月 日 时 入院科别 病房 转科科别 出院时间 年 月 日 时 出院科别 病房 实际住院 天门(急）诊诊断 疾病编码 出院诊断疾病编码入院病情出院诊断疾病编码入院病情主要诊断：其他诊断：其他诊断:入院病情：1.有，2。临床未确定，3.情况不明，4.无损伤、中毒的外部原因 疾病编码 病理诊断： 疾病编码 病理号 药物过敏□1.无2.有，过敏药物： 死亡患者尸检□1.是 2。否血型□1.A 2。B 3.O 4.AB 5.不详 6。未查 Rh□ 1。阴2.阳3。不详4.未查科主任 主任（副主任）医师 主治医师 住院医师 责任护士 进修医师 实习医师 编码员 病案质量□ 1。甲 2。乙 3。丙 质控医师 质控护士 质控日期 年 月 日
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