紐約市出生證明登記日期: 紐約市健康與心理衛生部門證明號碼:出生證明 1.小孩姓名2.性別3a.本次出生嬰兒數:3b.排行:****4a. 出生日期年 月 日4b. 出生時間5.出生地點5a.紐約市/鎮5b.醫院名稱:5c.出生地點類別:□醫院□獨立分娩中心□臨床/醫生辦公室□家裡□其他________6a.母親/父母姓名6b.母親/父母出生日6c.母親/父母出生地7.母親/父母居住地a.州 b.郡7c城市7d.地址 郵遞區號7e.紐約市內?□是 □否8a.父親/父母姓名8b.父親/父母出生日6c.父親/父母出生地9a.主治醫師/接生者9b.我證明此小孩在此出生,日期與時間如下簽名: (醫院管理員)姓名: 地址: 日期: 年 月 日母親/父母全名 地址: 城市: 州: 郵遞區號: 以上為您的孩子的免費出生登記證書。健康與心理衛生部門並無認證上列聲明的真實性，因法律並未規定本部門必須調查此聲明之事實。欲修正出生紀錄請詳閱背面說明。比爾白思豪 瑪莉巴賽 史蒂文史瓦茲(BilldeBlasio) (Mary T.Bassett) (StevenP. Schwartz)市長 健康與心理衛生專員 登記處處長
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