车辆基本信息品牌型号制造厂名称车架号生产日期电机号车身颜色来历凭证（号码）合格证编号信息电动车所有人姓名住所地址邮寄地址身份证明名称身份证明号码移动电话固定电话信息代理人姓名联系电话身份证明名称号码选择业务□注册登记 □转移登记□变更登记□变更所有人信息□变更所有人姓名 □变更住所地址 □变更联系方式□变更车辆信息□变更车架号□变更车辆颜色□变更电机号□变更整车变更后信息变更备案□车辆被盗 □解除被盗抢□补换领牌□补换号牌 □换领号牌 □补领登记证 □换领登记证补换领原因证明凭证□车辆发票□车辆产品合格证□居民身份证□居住证□组织机构代码证书□接受案件回执□其他车牌号码号牌种类□正式号牌 □临时号牌电动自行车所有人及代理人对申请材料的真实有效性负责。电动自行车所有人（代理人）签字：年 月 日民警工作人员查验情况查验车辆情况一、重量（质量）： 二、最高车速：□大于20km/h □小于20km/h三、脚踏功能：□有 □无四、电动机功率：□大于240w □小于240w五、车辆外廓长度： 六、车身颜色： 核发：□正式号牌□临时号牌查验员：日期：填 表 说 明1、填写时使用黑色、兰色墨水笔，字体工整；2、标注有“□”符号的为选择项目，选择后在“□”中划“√”；3、车辆所有人的住所地址栏，属于个人的，填写居民身份证上签注的地址；属于单位的，填写组织机构代码证书上签注的地址；4、车辆所有人的实际居住/暂住地址栏填写个人或单位的实际住所地址，或在暂住地的居住地址。5、车辆栏的“车辆品牌型号”、“车架号”、“电动机号”项目，按照车辆的技术说明书、合格证等资料标注的内容与车辆核对后填写；6、车辆所有人的签章栏，属于个人的，由车辆所有人签字，属于单位的，盖单位公章；7、经办人栏车辆所有人为单位（受单位委托办理）和受车主委托办理的，填写经办人的姓名、住所地址、居民身份证、号码，经办人应签字。
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