x'x县人民医院科室： 时间：抽查病历住院号及主管医师检查
内容
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检查方法存在问题1.进行特殊检查前，向患者充分说明，征得患者同意并签字认可。抽查运行病历，了解特殊检查的知情同意。2.使用特殊药物及血液制剂前签署知情同意。检查病历了解有无知情同意，病程记录中有无用药、输血评价记录。3.病程记录内容完整详细，术后患者生命体征描述真实详细。检查相关运行病历，病程记录中重要的辅助检查目的明确、检查结果的分析评价工作具体详尽，在病历中要有明确体现。4.患者手术前的知情同意。①手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录于病历之中。②术前签署知情同意书内容包括：手术指征、手术风险、可能的并发症。③高值耗材的使用与选择。④其他可供选择的诊疗方法。⑤手术知情同意书手术医师先签署，然后由患者或家属签署。查看相关知情同意书和病程记录。5.诊疗
方案
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及时与患者沟通，患者出院时能做好出院指导。①查看医患沟通记录中有无诊疗方案，更换治疗方案时沟通记录中是否体现。②出院沟通中是否体现出院指导。6.首次沟通、二次沟通记录的完成时限及内容。①首次沟通要在患者入院后2小时内完成，内容包括患者的症状、体征及综合客观的检查结果对疾病作出诊断。②二次沟通
要求
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在患者入院3天内进行。内容包括患者的疾病诊断情况、主要治疗措施以及下一步治疗方案等，同时回答患者提出的有关问题。7.住院期间沟通、出院沟通的完成时限及内容。①内容包括患者病情变化时的随时沟通；医疗服务信息的沟通。②出院沟通内容包括患者在院时的诊疗情况、出院医瞩、出院后注意事项以及是否定期随诊。8.患者入院24小时内填写《医患双方不收不送“红包”协议书》。查看《医患双方承诺书》。9.所有知情文件、沟通记录均要求有医师签名及患者或家属签名。查看相关知情同意书。10.保护患者隐私，尊重民族习惯和宗教信仰。查看病历资料或抽查医务人对相关
制度
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和措施的知晓情况。科室负责人：检查人员：
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