（2010年12月制定）身份证号码一寸照片姓 名主检医师意见：签名：性别出生年月既往病史1.肝炎2.结核 3.皮肤病4.性传播性疾病 5.精神病 6.其他： 受检者确认签字： 眼科裸眼视力右：矫正视力右：矫正度数检查者医师意见：签名：左：左：矫正度数色觉检查彩色图案及彩色数码检查： 色觉检查图名称： 单色识别能力检查：（色觉异常者查此项）红（ ）黄（ ）绿（ ）蓝（ ）紫（ ）检查者眼病内科血压/ kpa检查者医师意见：签名：发育情况心脏及血管呼吸系统神经系统腹部器官肝 脾 肾其它外科身高厘米体重千克颈部医师意见：签名：皮肤面部关节脊柱四肢检查者其它耳鼻喉听力左耳 米右耳 米检查者医师意见：签名：嗅觉检查者耳鼻咽喉口腔科唇腭是否口吃医师意见：签名：牙齿（齿缺失————————————）其它胸部透视 医师签名：化验检查丙氨酸氨基转移酶(ALT)滴虫检查者淋球菌梅毒螺旋体外阴阴道假丝酵母菌（念珠菌）其他肝脏功能体检结论主检医师签名：年 月 日（医院盖章）主检医师意见：签名：说明：1.“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现收回认定资格。滴虫、外阴阴道假丝酵母菌指妇科检查项目。2.主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论，并简单说明原因。
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