IgA肾病大病历(3)

住院病历  姓名：XXX性别：女年龄：28婚姻：未婚职业：职员单位或住址：XXXX籍贯：湖南省民族:汉族入院日期：2017年9月11日记录日期：2017年9月11日病史陈述者：本人可靠程度：可靠主诉：发现尿检异常3年，间断肉眼血尿2年现病史：患者2014年底体检时发现尿检异常：BLD2，尿蛋白，无尿量异常、浮肿、腰痛，无尿频尿急尿痛，血压120/80mmHg,肌酐69umol/L。就诊外院，予中药治疗后无效。2015年5月就诊我院门诊，查血沉、抗ENA抗体、RF、补体、血免疫球蛋白、ASO、血常规均正常，尿微量白蛋白344mg/L，24小时尿蛋白0.63g，尿常规RBC234/uL，异形80%，考虑“慢性肾小球肾炎”，予科素亚50mgqd口服。2015年7月随诊查24小时尿蛋白、尿BLD无明显下降，遂加用纷乐0.2gBid。其后规律随诊，查24小时尿蛋白逐渐下降，最低0.29g/L，尿常规RBC波动于60~200/uL,肝肾功、血常规大致正常。2015年12月出现站起后头晕、黑曚，测血压85/55mmHg,，科索亚减量至50mgqod后血压恢复至约100/60mmHg、头晕症状未再出现。2015年12月起间断出现肉眼血尿，均在受凉后1日内出现，持续4~5天，伴咽痛、肌肉酸痛，偶有低热。肉眼血尿期间查尿常规示尿RBC明显升高，最高2030/uL,其中异形RBC  占90%，24小时尿蛋白定量最高达0.97g。咽痛等症状/上呼吸道感染好转后肉眼血尿消失，尿RBC、尿蛋白逐渐下降，最低为尿RBC33/ul,尿蛋白0.13g/24h。上述情况每年发生约2~3次，期间肝肾功、血常规、血压无明显异常，无尿量改变、浮肿、夜尿增多，无腹痛。2016年5月起，患者因顾虑副作用自行停用科索亚、羟氯喹，2016年12月曾使用雷公藤2周，因纳差不能耐受而停药。2017年3月起至今，予以代文80mgqd。2017年8月16日我院门诊随诊，为求进一步诊治，收入我科病房。发病以来，无反复皮疹、关节肿痛，无明显口眼干、口腔溃疡。精神睡眠可，小便如上述，大便正常，体重无明显变化。既往史：既往体健。否认糖尿病、高血压史。否认结核病、肝炎史。幼年青霉素皮试时可疑休克。否认其他食物及药物过敏史。否认手术、外伤、中毒及输血史。系统回顾：呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰，无喘息、咯血。循环系统：无气短、发绀、心前区疼痛。消化系统：无吞咽困难、反酸、呕血，无慢性腹痛、腹泻，无黑便、便血、黄疸。泌尿生殖系统：无尿频尿急尿痛，无腰痛、血尿、脓尿。血液系统：无皮下出血点、淋巴结肿大、骨痛。内分泌及代谢系统：无畏寒、怕热、多汗，无食欲异常、烦渴、多饮，无皮肤、毛发和第二性征改变。肌肉与骨骼系统：无关节红、肿、热、痛、活动障碍，无肌痛、肌无力，无肌肉萎缩、肥大。神经系统：无情绪、性格改变，无头痛、癫痫、意识障碍，无肢体运动感觉异常、尿便出汗障碍。个人史：生长于原籍，现居北京，为职员。大哥、二哥均乙肝“小三阳”。否认外地旅居史，否认明确有毒有害物质接触史。无烟酒嗜好。月经史：11岁初潮，月经周期30天，经期7天，末次月经2017年9月4日，既往月经规律，近1月月经周期缩短为20天，无痛经。婚育史：未婚，G0P0。家族史：姑姑患“肾炎”，具体不详。父母体健。否认家族遗传病、肿瘤史。体格检查T:36.8℃P:90次/分R:18次/分BP:89/55mmHgSpO2:98%@RAWt：53kg Ht：163cmBMI19.9kg/m2一般情况：青年女性，发育正常，营养良好，正力体形， 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 情自然，自主体位，查体合作。皮肤、黏膜：皮肤色泽、温度、湿度正常，未见水肿、皮疹、皮下结节，未见肝掌、蜘蛛痣，无杵状指/趾、反甲。淋巴结：全身浅表淋巴结未及肿大。头部及其器官：颅骨无畸形、压痛、肿块。头发浓密。眼：眉毛无脱落，眼睑无水肿、下垂，结膜无充血、苍白、出血，巩膜无黄染，角膜无云翳、白斑，虹膜无粘连；双侧瞳孔等大等园，直径3mm，对光、集合、调节反射灵敏。眼球各向运动不受限，未见眼球震颤。耳：耳廓外形正常，外耳道无异常分泌物。乳突无压痛，粗测听力正常。鼻：外形正常，鼻翼无扇动，鼻道通畅，鼻窦无压痛。口：口唇红润，未见疱疹、色素沉着，牙龈无增生、溢脓，舌形态正常。悬雍垂居中，双侧扁桃体I°肿大。咽后壁无充血，腭咽弓、腭舌弓对称。颈部：颈部居中。未及颈动脉异常搏动，颈静脉无充盈。气管居中，甲状腺不大。胸部：胸廓对称，无畸形，胸壁皮肤未见水肿、疤痕、静脉曲张，未及皮下气肿、压痛。肋间隙无增宽。双乳对称。肺脏：视诊：呼吸运动对称，胸式呼吸为主。RR18次/分，节律规整。触诊：双侧胸廓扩张度对称，双侧触觉语颤对称，未及胸膜摩擦感。叩诊：双肺叩诊清音，肝浊音界位于右MCL第5肋间，双肺下界位于肩胛线上第10肋间。听诊：双肺呼吸音清，未闻及胸膜摩擦音，语音共振对称。心脏：视诊：心前区无隆起，心尖无异常搏动，心尖搏动点未见。触诊：心尖搏动点位于左侧第5肋间MCL偏内侧0.5cm。未及抬举样心尖搏动。心前区及各瓣膜区未及震颤，未及心包摩擦感。叩诊：未查听诊：心率90次/分，律齐，心音有力。各瓣膜区未闻及病理性杂音及附加音，未闻及心包摩擦音。周围血管：双侧颈、桡、股、足背动脉搏动对称，脉率90次/分，未扪及短绌脉、重搏脉、水冲脉、奇脉或交替脉。未及毛细血管搏动征。股动脉未闻及枪击音及Duroziez双重杂音。腹部：视诊：腹部平坦，未见腹壁静脉曲张；未见皮疹、色素沉着、疤痕、疝及包块；未见胃肠型、蠕动波；未见异常血管搏动。触诊：腹软，无压痛、反跳痛、肌紧张。腹壁未及包块，未扪及腹腔肿物。肝、脾肋下未及，Murphy征（-）。麦氏点无压痛。液波震颤（-），双输尿管点无压痛。叩诊：腹部九象限叩诊鼓音，肝浊音界位于右第10肋下缘。肝、肾区无叩击痛。膀胱未充盈。移动性浊音（-）。听诊：肠鸣音约3次/分，音调正常，无气过水声。腹主动脉、双肾动脉、髂动脉未闻及杂音。未闻及肝脾摩擦音及胃肠振水音。外生殖器：未查。直肠肛门：未查。肌肉骨骼：脊柱生理弯曲存在，无畸形，叩痛（-），各棘突无压痛。四肢关节无红肿、压痛、畸形，活动正常。肌肉无萎缩、肥大、震颤。Lasegue征（-）。神经系统：痛觉、触觉、关节位置觉存在。肌力、肌张力正常。共济运动及步态正常。腹壁反射、跖反射存在，二、三头肌反射、桡反射、膝腱反射正常引出。Hoffman征、Babinski征（-）。颈项强直（-），Kernig征、Brudzinski征（-）。辅助检查北京协和医院2017-7-3024小时尿蛋白0.74g，尿微量白蛋白844mg/L，尿白蛋白肌酐比468mg/g尿常规：RBC2030/ul,异形90%北京协和医院2017-9-11血常规:WBC5.31×109/L,NEUT#3.15×109/L,HGB119g/L,PLT196×109/L。肝肾功:ALT56U/L,Alb41g/L,Cr(E)73μmol/L,K3.9mmol/L。凝血:PT12.0s,APTT33.4s,D-Dimer0.16mg/L。病历摘要XXX，女，28岁，因“发现尿检异常3年，间断肉眼血尿2年”入院。患者2014年底体检时发现尿BLD2，尿蛋白，无尿量异常、浮肿，无尿频尿急尿痛，血压120/80mmHg,肌酐69umol/L。2015年5月查各项自身抗体均正常，24小时尿蛋白0.63g，尿常规RBC356/uL（未见化验单），考虑“慢性肾小球肾炎”，予科素亚（50mgqd，？因头晕、血压低，该为50mgQod）纷乐（0.2gbid）后24小时尿蛋白逐渐下降，尿常规RBC波动于60~200/uL。。2015年12月起间断于受凉后1日内出现肉眼血尿，持续4~5天，每年发作约2~3次，期间肝肾功、血常规、血压无明显异常，无尿量改变、浮肿、夜尿增多，无腹痛。2016年5月-2017年3月，因顾虑药物副作用自行停用上述药物，之后予以代文80mgqd至今，现为求进一步诊治收住入院。发病以来，精神睡眠可，小便如上述，大便正常，体重无明显变化。既往：幼年青霉素皮试过敏。个人、月经婚育及家族史：大哥、二哥均乙肝“小三阳”。姑姑患“肾炎”，余无殊。查体：T:36.8℃P:90次/分R:18次/分BP:89/51mmHgSpO2:98%@RA。全身浅表淋巴结未及肿大，眼睑、下肢无浮肿。肾区无叩痛，移动性浊音（-）。心肺腹查体（-）。辅助检查：2017-7-3024小时尿蛋白0.74g，尿微量白蛋白844mg/L。尿常规：RBC2030/ul,异形90%。2017-9-11入室急查血常规:WBC5.31×109/L,HGB119g/L。肝肾功:ALT56U/L,Alb41g/L,Cr(E)73μmol/L。入院诊断：慢性肾小球肾炎IgA肾病可能性大              ／XXX拟诊讨论一、病例特点1、青年女性，隐匿起病，慢性病程，病情反复。2、发现尿潜血、蛋白阳性3年，间断肉眼血尿2-年。3、2-年来间断于受凉后1日内出现肉眼血尿，伴咽痛、肌肉酸痛，偶有低热，每年发生2~3次；持续4-5天。无尿量异常、浮肿，无尿频尿急尿痛，无高血压、肌酐正常。4、既往：幼年时青霉素皮试过敏。个人：大哥、二哥均乙肝“小三阳”。家族：姑姑患“肾炎”。5、查体：生命体征平稳，BP89/51mmHg，双侧扁桃体I°肿大，浅表淋巴结未及肿大，心肺腹（-）。双下肢不肿。6、辅助检查：2017-7-3024小时尿蛋白0.74g，尿微量白蛋白844mg/L。尿常规：RBC2030/ul,异形90%。2017-9-11肝肾功:ALT56U/L,Cr(E)73μmol/L。二、拟诊讨论综上病例特点，诊断考虑慢性肾小球肾炎，病因方面，首先需要考虑继发因素：1）自身免疫性疾病：患者青年女性，为自身免疫病高发人群，但病程中无免疫色彩，病初查抗ENA、RF、补体均阴性，可复查免疫指标，必要时免疫科会诊、肾穿活检进一步明确。2）感染相关性疾病：慢性活动性病毒性肝炎，如乙肝、丙肝可能继发肾脏损害，临床上表现为肾炎综合征合并肾病综合征，部分患者可合并肉眼血尿。鉴于患者两兄有乙型肝炎，目前肝酶轻度升高，入院后完善HBV、HCV等感染指标筛查来明确。但一般肝炎相关性的肾小球肾炎很少出现上感相关性的急性加重，为不支持点。3）肿瘤相关性疾病：多见于血液系统肿瘤，可伴多发淋巴结肿大，实体肿瘤继发的肾损害常表现为大量蛋白尿/肾病综合征。患者青年女性，平素体健，无慢性消耗表现，血清指标无肿瘤性疾病的提示，暂不考虑。4）代谢性疾病：患者无高血压、糖尿病病史及相关表现，暂不考虑。5）遗传性疾病：以血尿为主要表现的遗传性肾小球疾病主要包括薄基底膜肾病和Alport综合征，前者主要表现为持续镜下血尿（异形红细胞为主），后者表现为血尿、进行性肾功能减退、感音性耳聋及眼部病变。患者有可疑“肾炎”家族史，可请眼科和耳鼻喉科会诊评估，肾穿病理可辅助诊断。 若能除外上述继发因素，考虑原发性肾小球肾炎，其中IgA肾病可能性较大。IgA肾病最常表现为发作性肉眼血尿，于上呼吸道感染后几小时或1~2日内出现；也可表现为无症状血尿/蛋白尿。患者临床表现符合IgA肾病特点，待肾穿病理结果明确诊断。（可以说患者青年女性，是自身免疫病的高发人群，但不要说患者是青年女性，所以不支持肿瘤或代谢综合征。不要写“感染”，是“感染相关性疾病”）三、诊疗 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 1、完善尿常规、尿沉渣、24小时尿蛋白、尿微量白蛋白等检查。2、复查ANA、抗ENA、RF、补体、血免疫球蛋白等免疫指标。3、请眼科、耳鼻喉科会诊评估Alport综合征可能。4、请完善肾穿前检查、化验评估，择期肾穿活检。5、监测血压，必要时调整降压药物的使用。／XXX