病例简介姓名谢仁群患者男性年龄54岁主诉因高处坠落伤致

病例简介：姓名：谢仁群患者：男性年龄：54岁主诉：因“高处坠落伤致右膝部肿状疼痛2小时”于2018年10月4日，由工友轮椅推入病房，自理能力评分为50分，病情不稳定，遵医嘱予外科常规二级护理。护理评估科室外科床号09床姓名谢仁群性别男性年龄54住院号18001959文化程度:大专入院方式：轮椅过敏史：药物:有青霉素输血史：无入院诊断：右侧髌骨骨折护理级别：二级护理体检意识状态：清楚生命体征：T36.3 P78次/分 R20次/分 BP155/85mmhg情  绪：悲伤 焦虑体  位：主动体位皮肤黏膜：外伤饮  食：普食排  便：正常排  尿：正常跌倒风险评估：活动异常生活状况吸  烟：无  饮  酒：偶尔  自理能力：部分自理 慢性病:无疼痛评估：有（部位：右腿）疼痛程度:4-6分比较痛；入院介绍：住院须知 环境设施 管床医护人员 饮食 安全管理 告知疾病相关知识  跌倒/坠床安全宣教评估时间：2018年10月04日16:21分评估护士：李娅 护士长签名：李铭实验室各项检查：检查项目检查结果检查日期右膝关节正侧位1.右侧髌骨骨折并上囊少量积液：2.右膝关节退变。2018年10月04日左足正斜位左足正斜位未见明显脱位X线征象2018年10月04日右膝关节CT右侧髌骨骨折并膑上囊少量积液2018年10月04日胸部正侧片考虑左下肺野纤维增殖灶。2018年10月04日右膝关节正侧位右侧髌骨骨折复位良好2018年10月08日右膝关节正侧位右侧髌骨骨折内固定术后：髌骨骨折复位良好。2018年10月12日心电图诊断信息1.窦性心律2.正常心电图。2018年10月04日大便常规正常2018年10月05日尿常规正常2018年10月05日葡萄糖测定，肾功能3，功能3，电解质2总胆红素20.14↑球蛋白19.17↓白蛋白/球蛋白2.45↑镁0.70↓磷0.83↓二氧化碳20.82↓葡萄糖6.62↑2018年10月05日凝血分析正常血常规（五类），定血型：白细胞8.93中性粒细胞百分比80.6↑中性细胞绝对值7.19↑淋巴细胞百分比12.3↓血型A型RH阳性（）2018年10月05日传染筛查1梅毒（-）丙肝（-）人类免疫缺陷病毒抗体（-）乙肝表面抗原（-）乙肝表面抗体（-）2018年10月05日血常规（五分类）白细胞6.89中性粒细胞百分比88.3↑淋巴细胞百分比6.4↓淋巴细胞绝对值0.44↓嗜酸细胞绝对值0.01↓红细胞↓血红蛋白↓红细胞体积↓血小板↓平均血小板体积↓血小板体积↓2018年10月09日血常规（五分类）白细胞5.72淋巴细胞百分比19.9↓红细胞3.70↓血红蛋白114↓红细胞压积34↓2018年10月12日术前护理评估：疼痛评分：4-6分自理能力评分：50压疮评分：17跌倒/坠床评分：60分术前护理MATCH_ word word文档格式规范word作业纸小票打印word模板word简历模板免费word简历 _1713944805297_0表护理诊断护理目标护理 措施 《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施 护理评价1.疼痛——与创伤骨折有关患者的疼痛有所缓解（1)、患肢抬高并制动，观察末梢回运情况。(2)、卧床休息，协助患者取相对舒适的体位。(3)、持续冰敷48小时，减轻肿状。（4)、指导患者分散注意力，如刷抖音、听音乐、看 书 关于书的成语关于读书的排比句社区图书漂流公约怎么写关于读书的小报汉书pdf 等。（5)、疼痛评分大于5分，遵医嘱予止痛剂。手术前患者的疼痛评分为4-5分左右，未使用止痛剂2.生活自理能力下降——与骨折有关提高病人的舒适度(1)、指导及协助患者适当的床上活动与功能锻炼。(2)、加强基础护理，做好卫生、清洁工作，协助患者床上使用便盆。患者的舒适度有所提高，能在床上进行一些日常自我护理3.焦虑、悲伤——与担心致残及手术风险有关减轻患者焦虑情况，建立康复的信心，积极配合手术治疗。(1)、提供舒适的病房环境，减少不必要的外界刺激。(2)、关心患者、鼓励患者，适时与患者沟通交流。(3)、耐心回答患者提出的各项问题，并主动详细的为患者介绍有关疾病的 内容 财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容 。患者的焦虑情况有所减轻2018年10月8日成功行右侧髌骨骨折切开内固定术4.有跌倒/坠床、压疮的风险住院期间不发生不良事件的发生4.1跌倒/坠床(1)、保障环境安全：a.为患者介绍病区环境，及帮助患者熟悉病区物品的使用。(2)、保持病房整洁无障碍物，光线明亮。(3)、病床刹车固定好。(4)、床边桌、呼叫器置于患者健侧随手可及。(5)、指导患者床上排便/排尿。(6)、指导患者正确读服药。(7)、密切观察病情(8)、床旁悬挂跌倒警示片。(9)、指导和督促患者使用床旁护栏。4.2：压疮（1)、定时翻身，减少局部组织的压力，及时评估患者受压处皮肤护理，调节翻身间隔时间，建立单身记录卡，按时翻身并记录交班。（2)、为患者提供气垫床，在骨突处和受压处，局部垫软被。（3)、随时观察石膏处皮肤情况，并仔细听取患者主诉，及时调整并通知医生。（4)、保持床单被服清洁、平整、无皱褶、无渣屑，避免摩擦。(5)、协助患者翻身、更换床单衣物时，将患者抬离床面，避免拖拉推等现象。(6)、使用便盆时，协助患者抬离臀部，不可硬塞，硬拉，在便盆上垫软纸。(7)、保持患者皮肤和床单被的干燥，避免局部潮湿等不良刺激。(8)、每日为患者进行健侧关节大范围运动。(9)、经常检查按摩受压部位。(10)、定期为患者温水擦拭，全背按摩。(11)、告知患者及家属压疮发生、发展及治疗护理的一般知识，指导其安全预防压疮的方法。患者手术前未发生此类不良事件潜在并发症——骨关节炎、关节僵硬、深静脉血栓等住院期间不发生并发症(1)、指导患者早期采取正确的方法适当活动。(2)、协助及指导患者及家属进行局部按摩，不进血液循环。(3)、关节部位防寒保暖，避免受凉。(4)、观察患肢肿胀程度，及时评估。(5)、告知患者禁止吸烟。(6)、遵医嘱予抗炎、营养等治疗。手术前患者未发生此类并发症术后护理评估自理能力评分：45分压疮评分：17分跌倒/评分：60分术后护理计划表护理诊断护理目标护理措施护理评价1．疼痛—与内固定术有关患者疼痛有所缓解(1)、予患肢持续冰敷，减轻肿胀，缓解疼痛。(2)、抬高患肢。(3)、按疼痛评分遵医嘱使用止痛药物，或予心理护理。(4)、予患者耳穴埋籽。患者自诉疼痛可忍，住院期间未使用止痛剂2.生活自理能力下降——与骨折有关(1)、指导及协助患者适当的床上活动与功能锻炼。(2)、加强基础护理，做好卫生、清洁工作，协助患者床上使用便盆生活自理能力有所提高3.有跌倒/坠床、压疮的风险3.1：跌倒/坠床(1)、保障环境安全：a.为患者介绍病区环境，及帮助患者熟悉病区物品的使用。(2)、保持病房整洁无障碍物，光线明亮。(3)、病床刹车固定好。(4)、床边桌、呼叫器置于患者健侧随手可及。(5)、指导患者床上排便/排尿。(6)、指导患者正确读服药。(7)、密切观察病情(8)、床旁悬挂跌倒警示片。(9)、指导和督促患者使用床旁护栏。3.2：压疮（1)、定时翻身，减少局部组织的压力，及时评估患者受压处皮肤护理，调节翻身间隔时间，建立单身记录卡，按时翻身并记录交班。（2)、为患者提供气垫床，在骨突处和受压处，局部垫软被。（3)、随时观察石膏处皮肤情况，并仔细听取患者主诉，及时调整并通知医生。（4)、保持床单被服清洁、平整、无皱褶、无渣屑，避免摩擦。(5)、协助患者翻身、更换床单衣物时，将患者抬离床面，避免拖拉推等现象。(6)、使用便盆时，协助患者抬离臀部，不可硬塞，硬拉，在便盆上垫软纸。(7)、保持患者皮肤和床单被的干燥，避免局部潮湿等不良刺激。(8)、每日为患者进行健侧关节大范围运动。(9)、经常检查按摩受压部位。(10)、定期为患者温水擦拭，全背按摩。(11)、告知患者及家属压疮发生、发展及治疗护理的一般知识，指导其安全预防压疮的方法。住院期间未发生此类不良事件4.潜在并发症——骨关炎、关节僵硬、深静脉血栓等住院期间不发生并发症(1)、指导病人早期采取正确的方法适当床上活动，功能锻炼。(2)、协助或指导病人极其家属进行局部按摩，以促进血液循环。(3)、关节部位注意防寒保暖，避免受凉。(4)、密切观察病情变化及对症处理。(5)、指导患者功能锻炼，如直腿抬高、踝泵运动等。(6)、观察患肢肿胀程度，按时评分。(7)、告知患者禁烟。住院期间未发生并发症5.知识缺乏——缺乏术后的饮食知识病人能了解骨折后饮食知识(1)、骨折早期(1——2周)：受伤部位淤血肿胀，经络不通，气血阻滞，此时因以活血化瘀，行气消散为主。饮食原则应以清淡为主，如蔬菜、蛋类、豆制品、水果、鱼汤、瘦肉等。忌食酸辣、燥热、油腻食物，尤不可过早食用油腻滋补之品，如骨头汤、肥鸡、炖甲鱼等，否则淤血积滞，难以消散，会拖延病程，使骨痂生长迟缓，影响日后关节功能恢复。(2)、骨折中期(3——4周)：此时淤肿大部分吸收，治疗原则以活血通络、接骨续筋为主。饮食上由清淡转化为补充高营养，以满足骨痂生长的需要。可在初期的食谱上加以骨头汤、田七煲鸡、动物肝脏之类，以补充更多的Va、Vd、钙及蛋白质。(3)、骨折后期(5周以上):受伤5周以上，骨折部位淤肿基本吸收，已经开始有骨痂生长，此时为骨折后期，治疗宜补。通过补益肝肾、气血，可促进更牢固的骨痂生长，通过舒筋活络，使骨折部的邻近关节能自由活动运动，恢复以往的功能患者能够正确了解骨折各期的饮食注意事项，能根据自己的喜好选择适合的食物知识缺乏：缺乏术后功能锻炼的相关知识患者及家属能了解术后功能锻炼的相关知识并能执行制定相关功能锻炼表，每班严格执行，根据患者的耐受力及具体情况进行调整。功能锻炼计划表时间功能锻炼术后1——7日可以做股四头肌等长收缩及患肢足趾关节屈曲活动，3-4次/日，5-10min/次，不能自主活动时，可以被动做足背伸曲活动。术后2——3周髌骨被动活动：每天向左右两侧推动髌骨，防止髌骨与关节面粘连，3-4次/日，5-10min/日。术后4周以后直腿抬高运动:膝部软组织愈合后开始练习抬腿运动，3-4次/日，5-10min/日。(特别注意4周内绝对不可进行直抬腿练习。)屈膝功能锻炼：(2-3次/日，5-10min/日)术后4-5周:屈膝至50°-60°术后5-6周:屈膝至60°-80°术后7周: 屈膝至90°-100°术后8周:屈膝至120°术后9周:屈膝角度基本同健侧出院指导：(1)、用药指导(2)、饮食指导(3)、活动指导(加强患肢膝关节、踝关节、足趾关节的活动，3月内勿重负）。(4)、随诊（在骨折后的1个月、3个月、6个月复查X线片，了解骨折愈合情况。)