第四十三章门静脉高压症一.定义门脉压力>2.35KPa（24cmH2O）正常门脉压力1.27~2.35KPa(13~24cmH2O)正常门脉平均压力1.76KPa(18cmH2O)正常肝静脉压力0.49~0.88KPa(5~9cmH2O)二.病因（一）肝前性：1、门脉血栓2、门脉肿瘤压迫：胰头癌胰腺假性囊肿3、先天性畸形：门脉海绵样变（二）肝脏疾病：1、乙肝后肝硬化：占90%以上我国乙肝发病率10~20%2、酒精性肝硬化：欧美多见3、血吸虫病：长江中下游地区4、肝脏先天性疾病：糖原累积症等（三）肝后性：1、BuddChiarisyndrome2、严重右心衰竭肝前性病因肝脏疾病门脉血流淤滞肝后性病因三门脉系解剖肝脏供血：门静脉70~75%约1300ml/min肝动脉25~30%约300ml/min门静脉位于两个毛细血管网之间门静脉系统为一封闭系统门静脉内无瓣膜门腔交通支胃底食道下段交通支直肠下段、肛管交通支腹壁交通支腹膜后交通支四病理1肝硬化----肝小叶结构改建----假小叶2血吸虫卵沉积----小叶前门静脉阻塞3肝静脉回流障碍----BuddChiarisyndrome4门静脉阻塞----门脉血栓,门脉压迫病理分型:肝前型:肝外门静脉阻塞肝内型:窦前型血吸虫病窦内型肝炎窦后型肝炎肝后型:肝静脉回流障碍五病理生理1脾肿大,脾亢:脾脏瘀血及组织增生脾肿大脾网状内皮系统功能亢进脾亢2交通支扩张:胃底食道下段静脉曲张继发性痔3腹水：⑴白蛋白合成减少，使血浆胶渗压降低；⑵淋巴回流受阻而从肝
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面溢出；⑶门静脉系毛细血管床滤过压增加;⑷继发性醛固酮、抗利尿激素增多，引起水钠潴留。六、临床表现：多见于30－50岁中年男性，病情发展慢，大多病人有肝炎或血吸虫病史。主要临床表现为脾肿大、脾亢、呕血和腹水。临床及病理生理联系？１、脾肿大和脾功能亢进：脾肿大后可在左肋下扪及，程度不一，大者可达脐下，血吸虫病引起者常为巨脾.脾亢:白细胞<3x109/L血小板<70-80x109贫血２、呕血及黑便：食道胃底曲张静脉一旦破裂，即可发生大出血，表现为大量呕血，血色较鲜红，随后出现柏油样便，可引起休克和贫血。食道胃底静脉曲张发生率40%其中50~60%可并发大出血３、腹水：是肝功能损害的表现，腹水较多时有腹胀，腹部移动性浊音阳性，大出血后常加重肝脏损害，使腹水加重。４、其它表现：⑴慢性肝病表现；⑵脐周静脉曲张；⑶痔核发生或加重；⑷腹水并感染；⑸肝性脑病；(6)门脉高压性胃粘膜病变。蜘蛛痣蜘蛛痣肝掌七、诊断：1病史（肝炎,血吸虫病等）2临床表现:脾大脾亢呕血,黑便腹水辅助检查⑴实验室检查：血常规：WBC﹤3×109/LPLC﹤70~80×109/LRBC、Hb、及红细胞压积出血监测肝功能：血清白蛋白、胆红素、GPT等。凝血功能：PT延长，可反映肝功能障碍程度。肝功能Child分级脾亢⑵影像学检查：①Ｘ线食管胃钡剂造影:可显示静脉曲张；②胃镜:可见食管胃底静脉曲张及出血部位；③Ｂ超:可显示肝、脾大小、门静脉直径、腹水等。八、鉴别诊断：鉴别上消化道大出血1、胃十二肠溃疡出血:有上消溃疡病史2、应激性溃疡出血:创伤,休克,感染3、胃癌出血：有相应胃病症状4、胆道出血：有胆道疾病症状九、治疗:针对门静脉高压症的并发症(一)内科治疗：1 防治休克：监测Bp、P、尿量、RBC、Hb、RBC比积、输液输血、补充、维持血容量。2 滴注血管加压素0.20~0.4u/min,出血停止后减至0.1u/min.使内脏血管收缩，减少门静脉血流，暂时降低门静脉压(压力下降35%).3 局部血管硬化或栓塞：经内窥镜---曲张静脉硬化剂注射或套扎经皮肝穿刺---胃冠状静脉注入栓塞剂4 三腔二囊管压迫止血：a.插管b.胃囊充气150—200ml250~500g重力牵引c.向食管囊充气100~150mld.每12—24小时排气观察一般需３－５天方可止血。5局部低温及药物止血：经胃管注入10℃左右含去甲肾上腺素的冷盐水反复冲洗。或10%孟氏液（硫酸高铁）、三七粉等。6 经颈静脉肝内门体分流术(TIPSS)：介入放射方法，适用于食管胃底曲张静脉破裂出血经药物和内镜治疗无效，肝功能失代偿（ChildC级）不宜行急诊手术的病人。(二)手术治疗：原则：急诊控制出血或预防再出血.1、门体分流术：目的:使门脉系血流直接进入体循环,降低门脉压力.术式:门－腔静脉吻合、肠系膜上－下腔静脉吻合、脾－肾静脉吻合.门体分流术优缺点优点:(1)降压较迅速;(2)止血效果较好;(3)腹水控制较好.缺点:(1)肝性脑病;(2)分流吻合口阻塞;(3)再出血.2. 门－奇静脉断流术：目的:阻断胃底食道静脉与奇静脉间的反常血流以止血。术式:贲门周围血管离端术门－奇静脉断流术优缺点优点:(1)止血效果明确;(2)门脉压力增高,增加肝脏灌流;(3)很少肝性脑病发生;(4)切除脾脏,控制脾亢;(5)手术创伤较小.缺点:(1)再出血;(2)腹水可能加重.3. 肝移植术：治疗终末期肝病的理想方法。4. 脾切除术:减少门静脉血流量(约40%,巨脾时)，缓解脾亢所致WBC、PC减少。5. 腹水内转流术：治疗顽固性腹水Thankyou!
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