温毒类温病---刘景源PPT课件

第九章温毒类温病温毒病邪引起的一类急性外感热病主要包括大头瘟、烂喉痧及喉科和儿科所述的缠喉风、痄腮等疾病温邪——急性外感热病的临床表现——审因论治攻冲走窜蕴结壅滞——清热解毒局部红肿热痛，甚至溃烂，或发斑疹第一节大头瘟感受风热时毒而引起的，以头面欣赤肿大为特征的一种急性外感热病全身憎寒发热伴头面红肿疼痛，并具有传染性多发生于冬春二季西医学中的“颜面丹毒”与本病类似隋代巢元方《诸病源候论》述丹毒病诸候唐代孙思邈《千金翼方》疮痈卷论及丹毒金•刘河间《素问病机气宜保命集》称之为“大头病”元李东垣“…初觉憎寒体重，次传头面肿盛，目不能开，上喘，咽喉不利，舌干口燥，俗云‘大头天行’……”明代张景岳《景岳全书》提出“大头瘟”之病名俞根初《通俗伤寒论》称“大头风”，为感受“风热时毒”所致吴鞠通《温病条辨》谓“俗名大头温、虾蟆温”，归于“温毒”历代医家的认识丹毒系由A组β型溶血性链球菌所致的急性真皮炎症。〖临床特点〗一、病因：A组β型溶血性链球菌引起二、先驱症状：畏寒、全身不适、高热，39～40℃三、好发部位：小腿、颜面部。四、皮损特点：鲜红色水肿斑，表面紧张发亮，边界较清楚，严重者可发生水疱。五、全身症状：局部淋巴结肿大，发热等六、自觉症状：压痛明显，局部皮温高七、预后：复发性丹毒引起慢性淋巴水肿，下肢反复发作可导致象皮肿。八、实验检查：白细胞总数、嗜中性白细胞增高西医认识:一．病因病机病因风热时毒人体正气不足或气血阴阳失调，感邪而发病感邪的途径——多从口鼻吸受诱因——原有伤口、溃疡，患者有用手搔抓、挖鼻孔的习惯发病风热病邪的性质热毒的特性（局部的红肿热痛）传染性病机特点发病急骤，有一定传染性和流行性。热盛气分以肺胃为病变中心。风热时毒每上窜头面、搏结咽喉。病机演变风热时毒口鼻肺卫表证上攻头面咽喉肿毒表现蒸迫气分毒结肠腑肠胃热结阴伤攻窜流走内陷营血营分热盛耗血动血闭窍动风毒盛肺胃二．诊断多发于冬春两季。起病急，初起可见憎寒壮热的肺卫表证。具有特殊的局部表现，头面焮赤肿胀，呈斑块状鲜红突起，灼热疼痛，皮肤发硬，表面光亮，界线清楚。一般先由鼻旁，面颊肿起，向眼、耳、面部蔓延，甚则波及头皮。严重者可出现水疮。诊断依据痄腮；发颐；漆疮鉴别诊断漆疮漆疮腮腺炎三．辨证论治治则：疏风清热、解毒散结治法：邪偏卫表，宜疏风透邪为主，兼以解毒消肿毒壅肺胃，宜清热解毒为主，兼以疏风消肿；如局部红肿严重，宜清瘟败毒，散结消肿可配合清热解毒、化瘀止痛之方外敷，以增加内服汤剂之力第二节烂喉痧外感温热时毒引起的一种急性温热病发热，咽喉肿痛糜烂，肌肤丹痧密布等为主要临床特征多发于冬春二季别名：“烂喉痧”、“烂喉丹痧”、“疫喉痧”、“疫喉”、“疫毒痧”、“丹痧”、“时喉痧”等西医学的猩红热，其他一些出疹性疾病，如与本病表现相似，也可参考本病辨证施治东汉张仲景《金匮要略》之“阳毒”与本病相似隋代巢元方《诸病源候论》载“丹毒，人身体忽然焮赤，如丹涂之状”“若病身重腰脊痛，烦闷，面赤斑斑，咽喉痛或下利狂走，此为阳毒”，并归属“时气”范围唐代《千金翼方》中列有“丹疹”的证治叶天士《临证指南医案·卷五·疫门》中，记有数案“喉痛，丹疹，舌如硃，神躁暮昏”清代《烂喉丹痧辑要》、《疫痧草》、《疫喉浅论》等历代医家的认识西医认识:猩红热是由β（乙）型A群溶血性链球菌所引起的急性呼吸道传染病，也可引起扁桃体炎，丹毒，风湿热，心内膜炎及局部感染。临床以发热、咽峡炎、全身弥漫性猩红色皮疹和疹退后皮肤脱屑为特征。少数人在病后可出现变态反应性心、肾并发症。一．病因病机外感温热时毒人体正气不足或脏腑气血阴阳失调陈耕道《疫痧草·辨论疫毒感染》：“其人正气适亏，口鼻吸受其毒而发者为感染，家有疫痧人，吸受病人之毒而发者为传染，所自虽殊，其毒则一也。”风热病邪特性热毒之性较为突出病因发病病机特点发病急骤，传染性、流行性较强。胃热毒炽盛，充斥内外，局部症状明显。口鼻温热时毒肺胃肺卫受邪热毒充斥肺胃热毒上攻咽喉咽喉红肿疼痛糜烂热毒窜扰血络肌肤丹痧密布病机演变毒去阴伤内陷营血遗毒未尽（关节肿痛、心悸、水肿）“疫痧时气，吸从口鼻，并入肺经气分则烂喉，并入胃经血分者则发痧”——何廉臣内闭外脱二．诊断 多发生于冬春二季。多有与烂喉痧病人接触的病史。具有急性发热，咽喉肿痛糜烂，肌肤布满丹痧，舌红绛起刺如杨梅状等典型的临床表现。病程中可因热毒深入而见气营（血）两燔及内闭外脱等重证。鉴别诊断白喉；麻疹；风疹；药疹1、白喉典型白色伪膜，且无皮疹咽喉肿痛烂喉痧肌肤丹痧密布2、麻疹病后三天左右出现，皮疹从发际、头面开始，波及全身，皮疹之间可见正常皮肤烂喉痧当天即见，初见颈部，迅速遍及全身，皮疹之间均匀潮红皮疹3、药疹有用药史，无咽喉红肿糜烂、杨梅舌烂喉痧咽喉红肿糜烂，杨梅舌皮疹三．辨证论治治则：清泄热毒夏春农：“疫喉痧治法全重乎清也，而始终法程不离乎清透、清化、清凉攻下、清热育阴之旨也。若参入败毒之品更妙。”治法：夏春农：“首当辛凉透表，继用苦寒泄热，终宜甘寒救液。兼痰者清化之，兼湿者淡渗之，兼风者清散之。辛温升托皆在所禁。”初期——辛凉清透丁甘仁：“烂喉痧以畅汗为第一要义”中期——泄火解毒、清营凉血末期——滋阴生津、清解余毒第三节　温毒类温病主要证治卫气营血辨证施治强调清热解毒法内服药配合外治法证治要点一、卫分证治风热时毒温热时毒犯卫憎寒壮热伴有局部肿毒治疗禁忌：忌早用纯苦寒之剂亦禁用辛温发散之剂透表泄热，疏风消肿，宣肺利咽【证候】恶寒发热，热势不甚，无汗或少汗，头痛，头面红肿，全身酸楚，目赤，咽痛，口渴，舌苔薄黄，脉浮数。【病机】风热时毒侵犯肺卫【辨证要点】恶寒发热，全身酸楚，头面红肿【治法】疏风透表，宣肺利咽【方药】葱豉桔梗汤（《重订通俗伤寒论》） 如意金黄散（《医宗金鉴》）（外敷）（一）风热毒邪犯卫一、卫分证治——大头瘟葱白、豆豉——解肌发表，疏风散邪——君薄荷、桔梗——散风清热——臣连翘、山栀——清热解毒——臣甘草合桔梗——利咽——佐使淡竹叶——清心除烦——佐使 花粉、黄柏、大黄——清热泻火解毒姜黄、白芷——活血疏风止痛南星、厚朴、陈皮、甘草、苍术——行气散结临床运用可加牛蒡、银花、大青叶增强其清热解毒利咽之功效咽阻喉痛——加紫金锭二粒磨冲葱豉桔梗汤金黄散【证候】初起憎寒发热，继则壮热烦渴，咽喉红肿疼痛，甚或溃烂，肌肤丹痧隐隐，舌红赤，见珠状突起，苔白而干，脉浮数。【病机】温热时毒外袭肌表，内侵肺胃，热毒壅盛【辨证要点】憎寒发热，咽喉红肿疼痛，肌肤丹痧隐隐【治法】透表泄热，解毒利咽，凉营透疹【方药】清咽栀豉汤（《疫喉浅论》）   （二）温热毒邪犯卫一、卫分证治玉钥匙（《三因极—病证方论》）（吹喉）——烂喉痧豆豉、薄荷、牛蒡子、蝉蜕——轻扬清宣，疏散热毒山栀、银花、连翘——清热解毒灯心草、竹叶——清心导热下行僵蚕、马勃、桔梗、甘草——开结利咽水牛角合辛凉之品——凉营解毒透疹芦根——护阴生津夏春农《疫喉浅论•疫喉痧论治》：治疫喉之关键惟在善取其汗，有汗则生，无汗则死。丁甘仁指出：烂喉丹疹，以畅汗为第一要义清咽栀豉汤玉钥匙（焰硝硼砂冰片白僵蚕）——清热利咽，定痛消肿——用于喉痧初起咽喉红肿而未糜烂者。二、气分证治    发热、热毒偏重等加重局部红肿热痛更严重苦寒清热，解毒泄热为主深入气分风热时毒温热时毒上焦肺胃肠腑【证候】壮热口渴，烦躁不安，头面焮肿疼痛，咽喉疼痛加剧，舌红苔黄，脉数实。【病机】肺胃热毒，上攻头面【辨证要点】壮热烦渴，头面焮肿疼痛明显，舌红苔黄   【治法】清热解毒，疏风消肿【方药】普济消毒饮（《东垣试效方》）（一）毒盛肺胃二、气分证治    三黄二香散（《温病条辨》）（外敷）——大头瘟普济消毒饮疏风透热，解毒消肿——连翘薄荷僵蚕升麻柴胡牛蒡子清热解毒——黄芩黄连板蓝根连翘利咽消肿止痛——马勃牛蒡子桔梗生甘草引经药——升麻柴胡桔梗理气散结——陈皮滋阴降火——玄参服用法：上方为末，汤调，时时服之三黄二香散黄连黄柏生大黄——苦寒清热，降火解毒乳香没药——活血散瘀，消肿镇痛如意金黄散——外敷吴鞠通《温病条辨》指出：“温毒咽痛喉肿、耳前耳后肿、颊肿、面正赤，或喉不痛，但外肿，甚则耳聋，俗名大头瘟，普济消毒饮去柴胡、升麻主之，初起一、二日，再去芩、连，三、四日加之佳。”并认为：“其方之妙，妙在以凉膈散为主，而加入清气之马勃、僵蚕、银花，得轻可去实之妙；再加玄参、牛蒡子、板蓝根，败毒而利肺气，补肾水以上济邪火；去柴胡、升麻者，以升腾飞越太过之病，不当再用升也，去黄芩、黄连者，病初邪未至中焦，不得先用里药。”黄芩（15克）黄连（15克）陈皮（6克）甘草（6克）玄参（6克）柴胡（6克）桔梗（6克）连翘（3克）板蓝根（3克）马勃（3克）牛蒡子（3克）薄荷（3克）僵蚕（2克）升麻（2克）【证候】身热如焚，气粗而促，烦躁口渴，咽痛，目赤，头面及两耳上下前后焮赤肿痛，大便秘结，小便热赤短少，舌赤苔黄，脉数。【病机】风热时毒壅盛于肺胃及肠腑【辨证要点】身热如焚，头面焮赤肿痛，大便秘结【治法】清透热毒，攻下泄热【方药】通圣消毒散（《证治准绳》）   三黄二香散（外敷）（二）毒壅肺胃，热结肠腑二、气分证治    ——大头瘟大黄、芒硝——导肺胃热毒从肠腑而泄滑石、芦根——导热毒随之小便渗泄水牛角——凉血解毒，防热毒内陷营血临床运用：病情重者，日服二剂，夜服一剂。薄荷、防风、葱白、豆豉、白芷、浮萍、桔梗——透泄肺胃蕴热外达山栀、大青叶、银花、连翘、牛蒡子——直解肺胃热毒表里上下分消热毒通圣消毒散【证候】壮热，口渴，烦躁，咽喉红肿糜烂，肌肤丹痧显露，舌红赤有珠，苔黄燥，脉洪数。【病机】温热时毒壅滞肺胃气分，窜扰营分【辨证要点】壮热不恶寒，咽喉红肿糜烂，肌肤丹痧显露【治法】清气解毒，凉营退疹【方药】余氏清心凉膈散（《温热经纬》）锡类散吹喉二、气分证治    （三）毒壅上焦——烂喉痧清心凉膈散石膏——辛寒——解肌透热，达热出表连翘——轻扬宣透，苦寒清热薄荷、竹叶——宣透热毒黄芩、山栀——苦寒直折——清泄热邪桔梗、甘草——解毒利咽止痛透热——清热——利咽临床运用痧显露，舌赤有珠—肺胃之热有入营趋势—加生地、丹皮、赤芍、紫草、白茅根、芦根等大便燥结者——仍用大黄、芒硝以通腑泄热锡类散象牙屑、珍珠、焙指甲——清热解毒、化腐生肌牛黄、冰片——清热解毒消肿青黛——泻热利咽，凉血止痛壁钱炭——清热解毒，凉血止痛肿而不烂者仍用玉钥匙三、营血分证治特点：多为气营同病，病情极重毒燔气营内陷心包内闭外脱【证候】咽喉红肿糜烂，甚则气道阻塞，声哑气急，丹痧密布，红晕如斑，赤紫成片，壮热，汗多，口渴，烦躁，舌绛干燥，遍起芒刺，壮如杨梅，脉细数。【病机】邪毒化火，燔灼气营（血）之危重证【辨证要点】咽喉红肿糜烂明显，丹痧密布，赤紫成片，舌干绛遍起芒刺【治法】清气凉营，解毒救阴【方药】凉营清气汤（《丁甘仁医案》）锡类散吹喉（一）毒燔气营（血）——烂喉痧三、营血分证治薄荷、竹叶、连翘壳——轻扬宣透，透热转气水牛角、生地、丹皮、赤芍——凉营（血）解毒山栀、生石膏、黄连、金汁——清泄气分热毒玄参、茅根——甘寒——凉血生津——生血中津液石斛、芦根——甘寒——清热生津——生肺胃气分津液凉营清气汤临床运用：呼吸困难、喉间痰鸣——加竹沥水、珠黄散（豆腐制珍珠、西牛黄）痰壅气粗、口唇爪甲青紫，四肢厥逆——加安宫牛黄丸（二）邪陷心包，内闭外脱三、营血分证治四、后期证治后期多见肺胃阴伤表现（一）胃阴耗伤（二）余毒伤阴——大头瘟——烂喉痧【证候】身热已退，头面红肿消失，口渴，但欲饮，不欲食，咽干，目干涩，唇干红，舌干少津，无苔或少苔，脉细微数。【病机】肺胃热毒已解，胃阴亏耗【辨证要点】热退肿消，口咽干，欲饮不欲食，唇舌干红少苔【治法】滋养胃阴【方药】七鲜育阴汤（《重订通俗伤寒论》（一）胃阴耗伤四、后期证治——大头瘟生地、石斛、茅根、梨汁、蔗汁——甘寒滋养胃阴鲜稻穗——养胃气枇杷叶——和降胃气七鲜育阴汤【证候】咽喉糜烂渐减，但仍疼痛，壮热已除，惟午后仍低热，口干唇燥，皮肤干燥脱屑，舌红而干，脉细数。【病机】邪毒已减，余邪未净，肺胃阴伤【辨证要点】咽喉糜烂渐减，午后低热，皮肤干燥脱屑，舌干红【治法】滋阴生津，兼清余热【方药】清咽养营汤（《疫喉浅论》）西洋参生地茯神麦冬白芍天花粉天冬玄参知母炙甘草（二）余毒伤阴——烂喉痧四、后期证治西洋参、天冬、麦冬、玄参、生地——养阴生津芍药、甘草——酸甘化阴知母、花粉——清泄余热，且滋阴生津茯神——宁心安神临床运用：清咽养营汤生肺胃之津补血中津液补中兼清余毒仍盛气分邪盛——石膏、连翘邪盛营血——水牛角、丹皮大头瘟传变及证治规律外感风热时毒侵袭肺卫（葱豉桔梗汤、金黄散）肺胃热毒，上攻头面（普济消毒饮、三黄二香散）毒结肠腑（通圣消毒散、三黄二香散）肠胃热结阴伤（七鲜育阴汤）内陷营血营分热盛耗血动血闭窍动风烂喉痧传变及证治规律外感温热时毒侵袭肺卫（清咽栀豉汤、玉钥匙）温热时毒壅滞气分（清心凉膈散、锡类散）气营两燔（凉营清气汤、锡类散）余邪未净，阴液损伤（清咽养营汤）刘某，男性，9岁，1月4日突然出现恶寒发热，头面微红肿，咽痛。症状日渐加重，1月7日来诊时发热（T39.2℃）无恶寒，口渴烦躁，头面焮肿疼痛，咽喉疼痛加甚，身无红疹，舌红，苔黄，脉数。属于哪一类温病诊断:辨证:病情分析:治法:处方:案例属于温毒类温病诊断：大头瘟辨证：毒盛肺胃分析：根据其发病季节在1月（冬季）和初起表现为风热毒邪犯卫，尤其具有头面红肿之局部症状，本病可诊为大头瘟。风热时毒侵犯肺卫，肺卫之邪不解，则内传气分，表现为邪热壅于肺胃。热毒炽盛，充斥肺胃则壮热口渴，烦躁不安，咽喉疼痛加剧；头为诸阳之会，风热时毒上窜，壅结头面脉络，则见头面焮肿疼痛；舌红苔黄，脉数实皆里热毒盛之征象。治法：清热解毒，疏风消肿处方：普济消毒饮加减黄芩8，黄连3，玄参12，连翘10，板蓝根15，马勃5，牛蒡子10，薄荷5，僵蚕6，桔梗5，升麻5，柴胡5，陈皮4，甘草4 另用三黄二香散局部外敷红肿处。李某，女性，10岁，1月2日突然出现恶寒发热，头面微红肿，咽不适，症状日见加甚，1月7日来诊时见高热（T39.1℃）无恶寒，气促，烦躁口渴，头面红肿热痛加甚，目赤，双耳周红肿，大便干结，二日未行，小便短赤，舌赤苔黄，脉数实。属于哪一类温病诊断:辨证:病情分析:治法:处方:属于温毒类温病诊断：大头瘟辨证：：毒壅肺胃，热结肠腑分析：发病季节在冬季、具有头面红肿之局部症状等，可诊为大头瘟。病变初起为风热时毒侵犯肺卫，之后病情日见加重，邪从肺卫进入气分，风热时毒壅结肺胃形成毒壅肺胃，热结肠腑证。肺热壅盛则身热气粗而促；胃热津伤则烦热口渴，小便热赤短少；邪毒壅滞肠腑则大便秘结；肺胃热毒上攻头面则头面焮赤肿痛，咽痛、目赤；舌苔黄，脉数是肺胃热毒炽盛之征象。治法：清透热毒，攻下泄热方用：通圣消毒散防风、川芎、白芷、银花、连翘、牛蒡子、山栀子、滑石各12克，芒硝、生大黄、桔梗、甘草各6克，水牛角20克，大青叶10克，薄荷4克，淡豆豉8克，每日一剂。另用三黄二香散局部外敷红肿处。韩某，女性，8岁，1月2日突然发病，初起憎寒发热，继则壮热烦渴，咽喉红肿疼痛，溃烂，肌肤红色疹点隐约可见。1月4日来诊时，高热（T39.5℃），汗多，口渴欲饮，烦躁不安，咽喉红肿糜烂，气道阻塞，声哑气急，间见神昏谵语，喉间痰鸣，肌肤丹痧密布，赤紫成片，舌绛干燥，遍起芒刺，状若杨梅，脉细数。诊断:辨证:病情分析:治法:处方:诊断：烂喉痧辨证：毒燔气营（血）分析：病者为8岁患儿，发病于冬季，具有咽喉红肿糜烂及肌肤丹痧等特征，可诊为烂喉痧。气分邪毒炽盛，则见壮热，汗出，口渴，烦躁；营（血）分热毒炽盛，故见肌肤丹痧，红晕如斑；舌绛干燥，遍起芒刺，状如杨梅，脉细数等，为热灼营阴之征。故本病辨证为毒燔气营（血）。治法：清气凉营，解毒救阴方用凉营清气汤水牛角30（先煎）、鲜石斛10、黑山栀10、丹皮10、鲜生地15、薄荷叶6、黄连6、赤芍12、玄参10、生石膏30（先煎）、生甘草4、连翘10、鲜竹叶6、茅根10、芦根12。另用锡类散吹喉。案例张某某，男，56岁。初诊：发烧两日，头面红肿，微有恶寒，继则寒罢而热增。今日开始头面红肿热痛加重，两目不能张开，咽喉红肿且痛，口渴心烦，大便2-3日未行，舌苔黄厚质红，两脉洪滑且数，按之有力。风温时毒侵袭肺卫，内蕴滞热，成温毒大头瘟证。疏风清热解毒——热祛毒解，消其肿痛。薄荷（后下）3g，牛蒡子6g，苦桔梗8g，黄芩12g，酒黄连4.5g，生甘草6g，元参10g,连翘10g，板蓝根10g，马勃3g，二剂大头瘟二诊：服上药后，遍身小汗，身热渐退，大便一次，头面红肿略消，两目已能张开，咽喉肿势稍减，仍时作痛，心烦，但夜已成寐，两脉洪滑，数势已差，按之力弱。温热蕴毒渐解，气分之热未清，再以普济消毒饮法加减，忌食荤腥食物。蝉衣6g，赤芍10g,牛蒡子6g，紫草6g，连翘12g，金银花15g，天花粉12g，蚤休10g,鲜茅芦根各30g二剂温热蕴毒渐解，头面红肿已退，体温正常，夜寐已安，大便溏薄，每日一次，小溲赤少，脉象弦滑而力差，舌苔根部略厚。三诊：温热蕴毒已解，胃肠余滞未清，再以清化湿热兼导积滞，饮食当慎。僵蚕8g，蝉衣6g，片姜黄6g，连翘10g，蚤休10g，水红花子10g，焦三仙各10g，瓜蒌仁25g，元明粉1.5g（分冲），二剂前药又二剂之后，诸恙皆安，大便正常，舌苔已化为正常，慎饮食，忌荤腥一周而安[按]：大头瘟一证多系风温时毒侵袭而成，且往往挟内热较重，故当疏风清热解毒治之，仿普济消毒饮之意，疏风则邪从外散，清热则热自内清，毒解热去，何肿之有?惟三诊时见便溏，每日一行，反用元明粉攻之，盖据舌苔根部略厚，则知大肠余滞未清，导滞之后，大便复常，亦通因通用之法也。宋某某，男，25岁。初诊发热2～3日，今晨面部、胸腹、四肢皮肤斑疹红晕，咽痛喉肿，扁桃腺肿大化脓，有白腐，今日体温39.5℃，口周苍白，舌红尖部起刺，状似杨梅，根部黄厚，质绛且干，自觉头晕心烦急躁，不能入睡，唇焦破裂流血，大便二日未行，小便赤短案例连翘15g，忍冬花30g，紫草9g，生石膏24g，知母9g，元参45g，生甘草10g，地丁9g，天花粉9g，僵蚕9g，杏仁9g，鲜茅芦根各45g，香犀角0.6g（冲）（用水牛角先煎30克代）二剂。温邪蕴热，气营两燔，烂喉丹痧重证，姑以凉营透斑，清气泄热，防其逆传昏厥或高烧，忌食荤腥甜黏油重之品。二诊药后胸腹四肢皮肤丹痧已透，神志清楚，身热渐减，体温38℃，咽痛喉肿皆消减，扁桃腺肿见轻，仍有白腐，质绛起刺,状如杨梅，根部黄厚，两日来，夜寐尚安，心烦也减，唇仍焦破，大便已通不多，小便短赤。烂喉丹痧重证，热毒壅滞，窜扰营分，今日已见转机，再以清透热毒，凉营育阴，病势虽见好转，然热毒甚重，防其逆传。蝉衣4.5g，生石膏24g，元参45g，山栀6g，连翘30g，银花30g，丹皮9g，黄芩9g，竹叶6g，生草10g，鲜茅芦根各45g，香犀角0.3g（冲）（用水牛角先煎30克代）二剂。三诊身热渐退，神志也清，体温37.4℃，皮肤丹痧已透齐，咽痛止而喉肿也退，大便每日一次，小便黄少，心烦已除，夜寐甚安，舌苔渐化，红刺已退，唇仍色深紫病势已减，余热未清，再以甘寒育阴，凉营解毒。病已向愈，防其反复，饮食寒暖诸应适宜。细生地30g，肥知母9g，淡竹叶3g，连翘24g，金银花24g，丹皮9g，元参30g，赤芍9g，北沙参30g，冬瓜皮30g，三剂。四诊身热退净，皮肤已渐脱屑，神志甚清，精神好，饮食如常，二便自调，舌苔化净，舌质略红，两脉细弱力差烂喉丹痧已愈，再以调理肠胃，以后天补先天之法。北沙参24g，细生地24g，赤白芍各9g，冬瓜皮30g，茯苓24g，焦麦芽9g，鸡内金9g，四剂五诊烂喉丹痧已愈，皮肤脱屑未齐，诸恙皆平，胃纳甚佳，夜寐安稳，病已愈，用散剂调理焦三仙各150g，鸡内金150g，砂仁3g，共研细末，每早晚各服9g，加糖9g，开水冲服，其味酸甜，又助消化，病后最宜。[按]：本病为感受时气温毒，热毒入于营血，极易痉厥动风。故治疗必须用重剂清热凉血解毒，方克有济。切不可掺入风药发表。此例患者即典型的烂喉痔痧重症，故药诊即重用清热凉血解毒，随着热毒渐消，于原法中逐渐增加育阴之药如玄参、生地黄、北沙参等，终以调理肠胃为善后之法。虽有以后天补先天之语，而用药却以疏调肠胃为主，可见本病恢复期也不宜腻补。李某某，男，54岁初诊从本月2日开始，发烧较重，体温38.7℃，自觉头晕，胸闷，心烦急躁，阵阵恶寒，周身酸痛，咽痛口渴，近一周来夜间不得入睡，曾服银翘解毒丸六丸，皆未见效。本月4日请邻居医生看视，认为感冒风寒，随开一方，桂枝9克，防风9克，葛根6克，荆芥3克，生姜三片，红糖30克，水煎分服。一付。今晨病势突然增重，发烧40℃，神志时清时昧，面部青暗，口鼻苍白，舌绛起刺，状若杨梅。苔根厚而黄干，咽喉肿痛白腐，呼吸粗促，口干欲饮，时有谵语，小便赤，大便三日未行，胸部似有斑点不多，两手脉象沉涩不畅，按之弦细数有力。温邪蕴热，误服辛温表散之剂，温热炽甚，阴分过伤，势将昏厥，防成烂喉痧，且火郁内闭，深恐本不胜病，姑予一方，以慰来者之望，备候高明政定。僵蚕9克，蝉衣6克，片姜黄6克，杏仁6克，炒牛蒡6克，元参30克，连翘24克，银花15克，前胡3克，浙贝母12克，鲜茅芦根各60克，另用鲜九节菖蒲根15克，煎汤送服神犀丹一丸，犀角末O.6克(分二次汤药送下)，一付二诊前药服后，遍身温疹一涌而出，色深皆重，身热略退，体温38.5℃，神志渐清，已能言语，自述心烦渴饮，欲食冰，两脉已由沉涩转为弦滑细数，口唇鼻梁仍苍白，舌绛如琳，尖部起刺，根部焦黄而厚，口味甚臭，大便虽通不多，小便赤少，咽喉肿痛白腐，不能吞咽，胸闷较轻，呼吸粗促已缓。温毒蕴热，已成烂喉痧，火郁渐解，气营交织，病势甚重，再以清气热以解温毒，凉营血兼透丹痧，饮食寒暖，慎之又慎。僵蚕6克，蝉衣6克，姜黄6克，生石膏24克，黄芩9克，竹叶6克，连翘24克，银花24克，紫草9克，地丁草9克，川贝母6克，局方至宝丹二丸，分二次用鲜九节菖蒲根30克洗净打烂，煎汤送下。先服汤药。一付三诊今诊脉弦滑而按之濡滑略数，周身温疹已透，身热渐退，神志清楚，体温37.5℃，舌苔根部仍黄，尖部起刺已减，面部青暗也退，口周围苍白消失，大便通畅，色探味臭，小便仍黄，但尿量增加，咽红肿已愈，拟以养阴生津，兼去余邪之法。细生地30克，赤芍9克，姜黄6克，连翘12克，石斛18克，北沙参30克，麦门冬12克，川贝母6克，鲜茅芦根各30克，焦三仙各9克，丹皮9克，三付四诊身热退净，皮肤脱屑，体温正常，纳答欠馨，二便自调，两脉沉濡小滑，拟一善后处理方：茯苓24克，冬瓜皮30克，生山药30克，炒熟苡仁30克，半夏9克，陈皮6克，焦三仙各9克，五付五诊诸恙皆安，皮肤脱屑已净，饮食、睡眠、二便如常，病已痊愈。[按]；本例为烂喉痧误治案。烂喉痧为热毒深入血分，治疗最忌表散。本例即困误用表散，致神志昏蒙，火邪内闭，丹痧不能畅发。故用升降散加清热解毒，凉营开窍之品，升降气机，宣透郁火，服药后丹痧一涌而出，即神识转清，内闭已解。继用气营两清，解毒透疹。待瘟疹已透，热毒渐泄，则及时加入养阴生津之药，最后仍以调理脾胃收功。