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学校疫情防控排查登记表

学校疫情排查登记表宿舍楼号：排查人员：排查日期姓名性别年龄身份证号宿舍门牌号当日体温℃其他症状体征核酸检测县外旅居是否经停联系电话备注（1）备注（2）□男□女□咳嗽 □乏力□头晕 □腹泻□阴□阳□无□有□否□是□男□女□咳嗽 □乏力□头晕 □腹泻□阴□阳□无□有□否□是□男□女□咳嗽 □乏力□头晕 □腹泻□阴□阳□无□有□否□是□男□女□咳嗽 □乏力□头晕 □腹泻□阴□阳□无□有□否□是□否□是□男□女□咳嗽 □乏力□头晕 □腹泻□阴□阳□无□有□否□是□男□女□咳嗽 □乏力□头晕 □腹泻□阴□阳□无□有□否□是□男□女□咳嗽 □乏力□头晕 □腹泻□阴□阳□无□有□否□是□男□女□咳嗽 □乏力□头晕 □腹泻□阴□阳□无□有□否□是□男□女□咳嗽 □乏力□头晕 □腹泻□阴□阳□无□有□否□是□男□女□咳嗽 □乏力□头晕 □腹泻□阴□阳□无□有□否□是注：1.此表由宿舍工作人员负责每周或根据实际情况调查填写并妥善保管；2.此表的每个栏目必须填写完整，身份证号码记忆不清的患者应加按指纹；3.近14天内有县外旅居史应在相应栏目中填写详细地点和来县途中停留过的具体地点，没有县外旅居史则填“无”；4.有新冠肺炎相关症状体征及/（或)外地旅居史的患者应加强核实流行病学史、姓名、住址、联系方式等信息；5.如有新冠肺炎疑似/确诊患者应立即按照我校《新型冠状病毒肺炎疫情应急管理预案》进行隔离、上报，同时做好自我防护措施。

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