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盆腔炎病程记录2013年10月16日-12:30        首次病程记录患者任春云,女,71岁,因“胃脘部反复胀痛1月余”于2013年10月16日11:11时收入我院。一、病例特点:1.患者为老年女性,起病缓,病程长;2.主要表现为胃脘部反复胀痛1月余;3.入院查体:T36.2℃P75次/分R19次/分BP:124/80mmHg,发育正常,精神可,食欲差,神志清楚,表情自然,步入病房,自动体位,查体合作。查体:下腹部压痛,无压痛及反跳痛。4.辅助检查:血常规WBC:10.2×/L,LYM:4.4×/L。二、拟诊讨论:(一)初...

盆腔炎病程记录
2013年10月16日-12:30        首次病程记录患者任春云,女,71岁,因“胃脘部反复胀痛1月余”于2013年10月16日11:11时收入我院。一、病例特点:1.患者为老年女性,起病缓,病程长;2.主要表现为胃脘部反复胀痛1月余;3.入院查体:T36.2℃P75次/分R19次/分BP:124/80mmHg,发育正常,精神可,食欲差,神志清楚,表情自然,步入病房,自动体位,查体合作。查体:下腹部压痛,无压痛及反跳痛。4.辅助检查:血常规WBC:10.2×/L,LYM:4.4×/L。二、拟诊讨论:(一)初步诊断和诊断依据:1.上呼吸到感染:病人因受凉出现头昏痛症状,无发热,咽部可见红肿充血,有咽痒感,无咳嗽无咯血,无潮热盗汗症状。2.慢性浅表性胃炎:病人胃脘部胀痛1个月,无恶心呕吐,无呕血,无发热,腹部压痛明显,无反跳痛,无腹泻症状。(二)鉴别诊断和鉴别要点:1.急性阑尾炎:主要表现为持续伴阵发性加剧的右下腹痛,伴恶心呕吐,查体:右下腹阑尾区(麦氏点)压痛及反跳痛,血常规可助诊。三、诊疗计划:内科 护理 卵巢癌的护理查房优质护理服务内容doc优质护理服务内容肺癌的护理常规消毒供应室优质护理 常规,抗炎及对症支持治疗,完善相关辅查。医师签名:牟文全2013年10月17日-9:00    主治医师首次查房记录主治医师今日查房,听取管床医师病史汇报后,补充病史,重点查体,对诊断、鉴别诊断与诊疗计划提出分析指导 意见 文理分科指导河道管理范围浙江建筑工程概算定额教材专家评审意见党员教师互相批评意见 如下:一、总结病例特点:1.患者为老年男性,起病缓,病程长;2.主要表现胃脘部反复胀痛1月余;3.入院查体:T36.2℃,P75次/分,R19次/分BP:124/80mmHg,发育正常,精神可,食欲差,神志清楚,表情自然,步入病房,自动体位,查体合作。查体:下腹部压痛,无反跳痛及肌紧张。4、辅助检查:血常规:WBC:10.2×/L,LYM:4.4×/L。二、诊断与鉴别诊断分析意见:(一)初步诊断和诊断依据:1.上呼吸到感染:病人因受凉出现头昏痛症状,无发热,咽部可见红肿充血,有咽痒感,无咳嗽无咯血,无潮热盗汗症状。2.慢性浅表性胃炎:病人胃脘部胀痛1个月,无恶心呕吐,无呕血,无发热,腹部压痛明显,无反跳痛,无腹泻症状。(二)鉴别诊断和鉴别要点:1.急性阑尾炎:主要表现为持续伴阵发性加剧的右下腹痛,伴恶心呕吐,查体:右下腹阑尾区(麦氏点)压痛及反跳痛,血常规可助诊。三、诊疗计划:内科护理常规,完善相关辅查,给予抗感染,对症支持治疗。医生签名:牟文全2013年10月19日-9:00今日查房,患者自诉胃脘部疼痛减轻,无恶心呕吐,无头痛,无流鼻涕症状,查体上腹部轻压痛,今日继续给予抗炎及对症治疗。医生签名:牟文全2013年10月21日-9:00今日查房,患者患者精神可,无腹痛、腹泻症状,查体腹部平软,无压痛,今日复查血常规:WBC:7.8×/L继续给予抗炎及对症治疗。医生签名:牟文全2013年10月23日-9:00今日查房,患者患者精神可,生命体征平稳,无腹痛、腹泻症状,查体腹部平软,无压痛,病情好转出院,出院带药。医生签名:牟文全
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