肠外营养支持

危重病人的肠外营养支持营养支持无处不在一.危重症与营养支持10%G.S500ml50%G.S300ml复方氨基酸500ml20%中长链脂肪乳250ml维生素C2.0维生素B60.2生理盐水250ml丙氨酰谷胺酰胺100ml多种微量元素一支胰岛素28U10%氯化钾40ml鱼油脂肪酸100ml三磷酸腺苷二钠氯化镁0.1ICU+3床支持性的营养要素有哪些？药理性的营养要素有哪些？总热卡多少？非蛋白热卡多少？氨基酸和脂肪乳的种类？支持途径？热卡给得够不够？在特殊病人中有何不同？何时开始？渗透压？对血管的影响如何？配制方式？储存时间？危重症患者：所患的疾病不同，却会遇到同样的问题!Sameproblemindifferentdiseases!创伤外科重症内科重症营养不良！应激感染摄入不足++临床营养支持的必要性necessityofnutritionsupport40—50%的住院病人有营养不良老年病人——50%呼吸道疾病——45%炎性肠病——50%恶性肿瘤——85%危重病人——40%—100%重症医学与营养支持关系密切重症医学--拖住（活着），给以修复（拿什么）的时间定义对住院患者发生的危及器官功能和生命的急性病理生理变化进行全方位支持和综合治疗的学科关键保护和改善全身与各器官的氧输送并使之与氧消耗相适应手段营养支持是重要的手段之一中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)SIRS创伤MODSMOF休克感染MODS病理过程及干预的主要环节ALI/ARDSAKI/ARFDICDEATH血滤、机械通气、营养支持、ECMO药物治疗人工器官辅助重症医学要做的二大件事TwoimportantsupportsinICU器官功能支持营养代谢支持机械通气持续血液净化营养支持危重症治疗的现代三大支柱性技术ThreemajortechniquesinICU营养支持的进展补充性营养支持原有营养不良丢失量过大维护性营养支持病情重损耗较大不能经口进食时间较长（5天以上）治疗性营养支持药理性营养起治疗性作用人们发现…..各种营养底物,在不同疾病的不同阶段通过不同的代谢途径与给予方式，对疾病的预后有着显著不同的影响，如维生素与微量元素还具有清除氧自由基的功能。现代临床营养支持：通过代谢调理和免疫功能调节，从“结构支持”向“功能支持”发展，早期临床营养支持：多侧重于对热卡和多种基本营养素的补充“发挥药理学营养”营养支持“营养支持治疗”调节机体的免疫反应减轻代谢对机体的应激反应阻止细胞的氧化损伤维护胃肠功能与结构改善病人的生存率营养支持的分类classifyofnutritionsupport肠外营养支持（PN）肠内营养支持（EN）免疫营养支持(IN)代谢支持(Metabolicsupport)危重病人营养支持的目的总目标：——供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能；——通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力。PS：病人对于补充的蛋白质的保存能力很差，营养支持并不能完全阻止和逆转重症病人严重应激的分解代谢状态和人体组成改变。治疗时应该考虑：如何通过合理营养供给,影响危重症预后；如何发挥营养素的药理作用，（如降低应激代谢反应、防止细胞氧化损伤以及调节免疫状态，从而影响疾病的发展与转归）“营养支持”“营养治疗”3.危重病人营养支持原则复苏早期：血流动力学尚未稳定或存在严重的代谢性酸中毒阶段，均不是开始营养支持的安全时机。重症病人普遍存在的现象：代谢率明显增高，代谢紊乱，体重丢失，营养状况迅速下降及发生营养不良。危重病人能量补充原则……不同疾病状态、时期以及不同个体，其能量需求亦是不同的……“允许性”低热卡(20～25Kcal/Kg·d)—应激早期，合并有全身炎症反应的急性重症病人，“目标喂养”(30～35Kcal/Kg·d)—对于病程较长、合并感染和创伤的重症病人，病情稳定后的能量补充需要适当的增加，二.肠外营养支持ParenteralNutrition1.应用指征不能耐受肠内营养和有肠内营养禁忌（TPN）；部分肠内与部分肠外营养相结合（PN+EN）（适应症）①早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电解质与酸碱失衡；②严重肝功能衰竭，肝性脑病；③急性肾功能衰竭存在严重氮质血症；④严重高血糖尚未控制。不宜给予2.PN补充的七大营养素【①碳水化合物】是非蛋白质热量的主要部分，每天需要量>100g,一般占非蛋白质热卡的50～60％PS：大量的补充葡萄糖加重血糖升高、糖代谢紊乱及脏器功能损害的危险；过多热量与葡萄糖的补充，增加CO2的产生，增加呼吸肌做功、肝脏代谢负担和淤胆发生等。【②脂肪乳剂】脂肪可供给较高的非蛋白质热量，可占非蛋白质热量的40％～50％，1～1.5g／kg·d。长链脂肪乳剂（LCT）和中长链混合脂肪乳剂（MCT/LCT）(目前临床上常选择)PS：●由于MCT不依赖肉毒碱转运进入线粒体，有较高氧化利用率，更有助于改善应激与感染状态下的蛋白质合成。●脂肪乳剂须与葡萄糖同时使用，“节氮作用”；●全营养混合液（TNA）应24小时内匀速输注（美国CDC推荐 指南 验证指南下载验证指南下载验证指南下载星度指南下载审查指南PDF ）【③氨基酸/蛋白质】以氨基酸液作为肠外营养蛋白质补充的来源，含有各种必需氨基酸（EAA）及非必需氨基酸。蛋白质（氨基酸）的需要量供给至少1.2–1.5g/kg•day。PS：全身严重感染病人，尽管给予充分的营养支持，仍然不能阻止大量的、持续性的蛋白质丢失(在前10天，2/3丢失的蛋白来自于骨骼肌，以后则更多的来自于内脏蛋白)。【④水、电解质的补充】主要包括钾、钠、氯、钙、镁、磷【⑤脂溶性维生素⑥水溶性维生素⑦微量元素】重症病人血清抗氧化剂含量降低，肠外和肠内营养时可添加VitC、VitE和β-胡萝卜素等抗氧化物质。3.肠外营养支持途径与选择原则可选择经中心静脉和经外周静脉营养（渗透压＜1000mOsm/L）PS:●锁骨下静脉感染及血栓性并发症均低于股静脉和颈内静脉●穿刺局部有渗血时，建议使用普通纱布，●单腔导管施行PN，导管相关血流感染（CRBI）和导管细菌定植的发生率明显降低2009年的SCCM补充关于许多指南中常提及的营养支持应在“血流动力学稳定后开始”的概念，2009指南似乎比其它阐述更为明确……视“单独使用大剂量儿茶酚胺或联合使用大量液体或血液制品复苏，以维持细胞灌注的状态”  为不稳定和不易开始任何形式的营养治疗的状态。应暂停EN直至复苏完全和（或）病情稳定（E级）2009指南明确指出(PN)： ●应当在住院7天后病人仍无法接受EN时才开始进行PN（E级） ●ASP患者无法使用EN时，可考虑使用PN（C级）；住院5天内不应使用PN（E级） ●EN不足添加PN的（EN+PN）的选择：   仅在“7-10日后单纯通过肠内途径无法满足能量需求(100%的目标热卡)时，才可考虑添加PN（E级）” 关于PN及EN添加PN的指征2009年的SCCM补充PS：得出以上推荐意见，是鉴于没有循证资料 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 明既往无营养不良的不能接受EN的危重病患者，7日内给与PN不能使病人获益，得出以上推荐意见●术前存在营养不良的胃肠道手术患者，围手术期（手术前即开始）应积极给予PN  （ ESPEN和澳新学会指南的建议与此相同，加拿大机械通气患者营养支持指南与ADA指南没有推荐意见 ）●预计PN疗程≤7天的病人，不需要进行营养治疗（续）一些专家意见：当EN不能达到低水平（＜80%目标）的能量与营养需要时，添加PN是应该考虑的，特别是合成代谢期的重症患者应该强调：添加PN应该是在充分尝试有效的肠道喂养基础上仍不能达到基本需要时再予考虑。如：尝试增加EN供给量、配合促动力药物、采取小肠喂养等手段。对于近期不能实现肠内营养和恢复口服饮食的重症患者，及时给与PN将减少体内营养与蛋白质的丢失，也将有助于减轻和缩短营养不良的程度和进程。2009年的SCCM补充2009指南明确指出(PN+EN)：●当病人能够耐受EN并接近目标量时，无需肠外途径添加营养补充(A)；●如果EN未能达到总热卡25-30kcal/kgBW/day的目标，应添加PN（C）。●关于PN向EN转换的推荐：“EN达到60%目标量时可停止PN”，（此点ESPEN与澳新学会指南一致，而加拿大与ADA指南没有对此推荐）（续）三.不同危重症的代谢特点与营养支持原则病人特点：…Sepsis病人处于高代谢状态，且代谢途径异常；…对外源性营养底物利用率低，主要靠分解自身组织获取能量，其中对蛋白的消耗增幅最大，…在短期内导致蛋白-能量营养不良【Sepsis和MODS病人的营养支持】营养支持原则：●非蛋白质热量与蛋白质的补充应参照重症病人营养支持的原则●以应激性高血糖为突出的代谢紊乱及器官功能障碍，常常限制营养素的补充●目前尚无充分依据推荐常规给予高支链氨基酸配方；补充外源性谷氨酰胺可以改善sepsis病人免疫细胞（单核细胞、巨噬细胞、多形核细胞）功能●严重Sepsis病人，应避免应用富含精氨酸的免疫营养制剂●因为糖利用障碍，脂肪氧化增加，碳水化合物提供热卡的比例宜减少，约60%-70%的热卡由碳水化合物提供，30%-40%的热卡由脂肪提供。●中链脂肪乳剂不需要肉毒碱参与可直接进入线粒体氧化代谢，对肝功能及免疫功能影响小，因此，肝功能不全病人宜选用中/长链脂肪乳剂。●肝功能不全合并大量腹水时，需限制钠盐摄入及提高摄入热卡的密度以减少机体水分储留。●需特别注意补充脂溶性维生素及微量元素。【肝功能不全病人的营养支持】病人特点：…高分解代谢，严重负氮平衡和低蛋白血症…糖代谢方面，糖利用率降低、糖耐量下降、糖原异生的增加，大部分病人出现高血糖…蛋白质代谢方面，蛋白质分解增多、尿氮排出增加，机体处于负氮平衡，高脂血症是SAP常见的临床表现…低钙、低镁等代谢紊乱存在于早期…“胰腺休息”，SAP病人需早期给予营养支持【SAP病人的代谢支持】PS：营养底物对胰腺外分泌的刺激作用(SAP早期应用肠内营养的主要顾虑)结果表明……●营养底物对胰腺外分泌的刺激作用主要取决于摄食部位(经胃或十二指肠的营养有较大的胰腺外分泌反应)，●且SAP早期经空肠喂养并不明显刺激胰腺外分泌，●鼻空肠管或空肠造口是安全有效的EN途径，●要求将空肠营养管置于屈氏韧带以远30-60cm处。●给予氨基酸和短肽为氮源、低甘油三酯的预消化制剂较为适宜，胰酶不足时可添加外源性胰酶制剂。COPD病人的代谢率增高。慢性阻塞性肺疾病合并呼衰病人应尽早给予营养支持，并首选EN；慢性阻塞性肺疾病病人营养支持中，应适当降低非蛋白热卡中碳水化合物的比例【COPD病人的营养支持支持】尽早实施营养支持可降低上机时间，缩短住ICU时间，如病人肠道功能允许，应早期给予EN。并采取充分的措施避免返流和误吸，因为误吸本身就可导致ARDS的发生。应避免过度喂养，特别是碳水化合物补充过多将导致的二氧化碳的产生过多，增加呼吸商，加重病人的呼吸负荷【ARDS病人的代谢支持】四.营养支持的相关问题1.特殊营养素的药理作用【谷氨酰胺】（Gln）●Gln是机体内含量最多的游离氨基酸，占肌肉中氨基酸量的60%。●是快速生长细胞(肠粘膜细胞、淋巴细胞、肾小管细胞等)的能量底物，对蛋白质合成及机体免疫功起调节与促进作用。●临床上常用甘氨酰-谷氨酰胺（Gly-Gln），或丙氨酰-谷胺酰胺（Ala-Gln）二肽进行补充（Gln单体在溶液中不稳定，易分解为谷氨酸及氨）●“药理剂量”为≥0.3g/kg.d(0.3～0.58g/kg.d)，补充谷氨酰胺双肽0.7g/kg.d（肠外途径补充）。PS：接受肠外营养的重症病人应早期补充药理剂量的谷氨酰胺（A级）【精氨酸】●药理剂量的精氨酸使机体对感染的抵抗能力提高（能有效的促进细胞免疫功能，通过增强巨噬细胞吞噬能力，增强NK细胞的活性等），●静脉补充量一般10～20g/d。●严重感染患者不宜补充精氨酸（考虑到精氨酸作为NO合成的底物，在上调机体免疫功能与炎症反应方面具有双刃剑的作用）【鱼油】●鱼油被认为有效的免疫调理营养素。●添加鱼油（0.1-0.2g/kg•d）的营养支持有助于改善腹部感染与创伤病人的预后。●但目前尚无鱼油能够改善全身感染和感染性休克等重症病人预后的有力证据。●合成代谢激素，促进机体蛋白质合成、降低蛋白质分解，改善氮平衡。●渡过急性应激期的创伤、大手术后病人，呼吸机依赖等重症病人，在营养物提供充足的前提下，可使用生长激素。（C级）●创伤和脓毒症病人早期存在严重应激，不推荐应用生长激素（B级）。●对于应激状态趋于稳定、分解代谢与低蛋白血症难以纠正的延迟期重症病人，尤其是生长激素水平较低的老年重症病人，小剂量使用rhGH，有助于改善病人的代谢状态，纠正负氮平衡与低蛋白血症等。2.生长激素（GH）在重症病人的应用肠内营养制剂主要成分整蛋型肠内营养制剂粉剂1373535100安素含有ω-3脂肪酸、改善免疫功能1047258.5130瑞能整蛋型肠内营养制剂1383438100瑞素特点碳水化合物(g/L)脂肪(g/L)蛋白质(g/L)能量（Kcal/100ml）名称氨基酸注射液丙氨酰-谷胺酰胺9213.78g/L力太20种左旋结构氨基酸87515.3g/L10%氨基酸注射液（20AA）亮氨酸、异亮氨酸、吉氨酸3823.6g/L支链氨基酸（3AA）特点渗透压含氮量名称力太：丙氨酰-谷胺酰胺（华瑞制药）；口服的Gln颗粒（新麦林）谷安光：15种氨基酸和二种二肽（甘氨酰-谷氨酰胺，甘氨酸-络氨酸）（费森尤斯）脂肪乳注射液308-3767.5-8.7112010%尤文3806.5-8.5190820%力保肪宁2736.5-8.7195020%力能3106.0-9.0300030%英脱利皮特3506.0-8.5200020%英脱利皮特渗透压PH值总能量（Kcal/L）浓度产品10%GS1000ml50%GS300ml0.9%NS500ml复方氨基酸500ml(121.9元)20%脂肪乳250ml（59.8元）10%KCL40ml力太（334.65元）瑞能瑞素总热卡：1641Kcal(非蛋白热卡1450Kcal)蛋白质量：47.8gGS提供热量：1000Kcal(69%)脂肪提供能量：50g，450Kcal(31%)40-50%50-60%占NPC比例100-200mmol3-4g1.2-1.5g/Kg.d1-1.5g/Kg.d＞100g日需要量钠钾蛋白质脂肪碳水化合物