大庆石油管理局化工集团甲醇分公司“2.20”氮气窒息事故案例分析一、事故经过2006年1月1日，由于天然气原料供应不足，合成氨装置停车，系统进行吹扫、置换，并充氮保护。2月19日，合成氨车间在对装置检查过程中，发现火炬系统部分伴热管线有冻堵泄漏情况。二、事故经过2006年2月20日上午，建设集团化建公司所属球罐公司经理马×等4名员工，按照甲醇分公司合成氨车间要求，到该装置检查火炬系统伴热管线冻堵泄漏情况，在查看卧式阻火器水封罐蒸汽伴热管线时，发现水封罐地坑内存有约500mm深的积水，又查看卧式阻火器水封罐内是否有泄漏。10时20分左右，拆卸开水封罐人孔盖后，球罐公司项目副经理余×在既不知道罐内有何介质，又没有检测分析的情况下，违章进入罐中，当即晕倒在罐内。在人孔处的技术员赵×发现余×晕倒后，立即下到罐内救人，随即晕倒在罐内。此时在罐上的马×大喊快救人，并拿起绳子又进入罐内救人，也晕倒在罐内。电焊工史×见状立即跑去找人，拨打了“120”和“119”电话，并向上级有关部门进行汇报。消防队员和120救护人员将马×等3人从罐内救出，抢救无效死亡，经法医鉴定，3人均为氮气窒息死亡。二、事故经过三、事故原因分析1、直接原因卧式阻火器水封罐内充满氮气，造成进入罐内马×、余×、赵×窒息并迅速昏迷，导致死亡。2、间接原因（1）合成氨装置系统进行吹扫、置换并充氮保护后，卧式阻火器水封罐内充满氮气，施工单位项目副经理余×违反建设集团化建公司《安全技术操作
规程
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及执行标准》中“进入容器、地沟或窖井等有限空间内进行施工作业，作业前应对易燃、易爆、有害气体进行分析并办理作业许可证，与容器相连的管道应采取隔离措施。作业时应佩戴相应的防护用具，配备足够的照明，并设专人监护。”的规定，在未对罐内介质进行检测，没有采取防护措施的情况下，违章进入罐内作业。三、事故原因分析2、间接原因三、事故原因分析（2）出现险情后，在未采取有效措施的情况下盲目进罐施救，导致事故扩大。3、管理原因三、事故原因分析（1）临时性检维修项目生产组织混乱，安全责任不清。合成氨车间对这次临时性的检维修项目没有按照正常的检维修项目安排任务，没有下达书面检维修项目任务通知单，没有对现场进行技术交底，也没有告知安全注意事项。3、管理原因三、事故原因分析球罐公司在施工作业前没有按正常的生产程序
报告
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就自行组织施工，也没有按照化工检修项目要求安排施工。造成此次生产组织混乱，双方安全责任不清。施工单位施工作业前未编制“两书一表”，建设单位也没有对施工单位的施工
方案
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及“两书一表”进行审查。3、管理原因（2）建设单位现场管理混乱。合成氨车间对进入化工装置区人员管理不严格；火炬系统大门不锁，外来人员进入火炬系统，没有执行《大庆油田化工有限公司内部治安保卫工作管理规定》中“施工单位施工前，凭公司（集团）所属各单位施工主管部门签发的《施工作业审批单》、《安全施工作业许可证》，到经保大队办理各种证件，方可进入施工。”和“出入施工、建设、检维修区域人员，需办理所在区域的“施工通行证”或“临时通行证”，凭证出入。”的规定，对外来人员无人登记、阻拦，整个施工作业无人监管，现场没有明显安全标识。三、事故原因分析3、管理原因（3）施工单位
规章制度
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执行不严格。球罐公司人员安全意识淡薄，对施工作业过程中存在的危害没有进行识别、评估，未采取有效的风险控制和削减措施。没有执行“进入容器、地沟或窖井等有限空间内进行施工作业，作业前应对易燃、易爆、有害气体进行分析并办理作业许可证。”的规定，在没有采取防护措施的情况下作业。三、事故原因分析3、管理原因三、事故原因分析（4）基层干部集体违章。球罐公司领导违章组织生产，违规进入罐内作业，盲目进行施救，导致事故的发生和扩大。合成氨车间领导对此次施工作业重视不够，违反规定，对现场失控漏管。3、管理原因三、事故原因分析（5）对职工安全培训不到位。球罐公司有关人员虽然经过安全培训，其中项目经理马×经过黑龙江省建筑施工企业三类人员安全培训，持有《建筑施工企业项目负责人安全生产考核合格证书》，但针对性的安全培训不到位，相关安全知识欠缺。由于对施工作业现场的情况不了解，对罐内介质情况不明，进罐作业和救援过程中都没有采取正确的防护措施。四、事故教训1、必须加大对基层管理人员的安全培训教育，尤其是基层干部，切实提高基层干部的安全生产素质，落实安全生产责任，严肃处理基层干部违章，完善对基层干部的监督约束机制。四、事故教训2、化工装置和危险区域必须严格按照国家规定设置明显的警示标识。生产单位必须加强对外来人员进入危险区域的管理，按规定进行安全教育，做好出入登记，对施工作业现场要安排专人进行安全监管。四、事故教训3、必须强化施工现场的安全管理，严格执行各项安全规章制度，严格落实各项操作规程。对化工装置区域的所有施工作业，尤其是临时检维修项目，生产单位和施工单位都要按照程序办事，对特殊作业必须办理作业许可。四、事故教训4、在涉及甲乙双方或多方的作业施工及炼化装置的检维修施工等作业时，必须签定安全
合同
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或安全协议，制定施工方案，按程序对施工方案进行确认，明确各方责任义务。在生产作业过程中，双方要认真履行安全合同，严格贯彻执行安全生产有关规定，强化劳动用工管理，确保安全施工。四、事故教训5、在施工作业前，必须切实加强风险评估管理、检维修方案管理，制定突发事故应急预案，对可能存在的危险源及作业风险要进行全面细致的辨识分析。生产单位要向施工作业方进行安全交底，施工单位要制定检修施工方案。四、事故教训6、必须严格落实各类作业票审批制度，加强各项作业的安全管理。进入有限空间作业要履行审批程序和手续，办理作业票。在施工作业开工前，要对制定的安全防范措施逐项进行检查确认，确保施工作业场所满足施工作业安全条件、符合施工方案要求时，方可开工作业，并签字备案。生产单位要对施工作业项目的施工作业过程和各项规章制度的落实情况认真履行责任主体的义务，监管到位。四、事故教训7、必须提高员工的应急能力，加强对员工的应急防护知识培训，大力提高员工的应急能力。在异常条件下能采取有效的应急救护措施，避免事故扩大。一是要认真查找基层单位安全管理上存在的问题，加大对车间危险区域的安全管理力度，强化对生产检修过程的监督检查，贯彻落实各项安全生产规章制度，确保化工装置安全运行。六、防范措施二是要按照HSE管理体系要求，编制临时检修项目任务书，明确临时检修项目负责人，认真进行检修安全技术交底，编制和实施“两书一表”。六、防范措施三是要加强基层单位和建设项目的异体监督，派驻专职安全监督，确保严格履行安全管理程序和各项规章制度。六、防范措施四是要加大对生产现场的管理力度，对危险、危害部位必须设置明显的警示标识，履行告知义务，防止外来人员进入危险区域受到伤害。六、防范措施五是查处施工过程中违章行为，特别是习惯性违章行为。杜绝生产组织的随意性，严格执行劳动纪律和操作规程，加大对违章行为的处罚力度，尤其是要严厉查处基层干部带头违章作业和违章指挥行为。六、防范措施
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