例。实敬感套才囊倒入从缝隙中圾桶中,品中增补胶纠正预防措施1转载自：食品安全权威专家-马东自2009年开始，我在培训的课上练习中，增加了一个关于纠正预防措施的案际上，这个案例是我的亲身经历，而且是在儿家工厂的现场都看到过的情景。,这是一个胶囊产品的包装车间，也是完成终产品的最后一道程序（不包括装箱）。操作工会与未包装产品接触，经过风险分析，包装车间被定为卫生区域，要求所有操作工必须穿戴每天清洗干净的工作服，穿工作鞋，口罩和手能工作。,车间共有操作工4人，主要操作流程就是将胶囊包装至塑料瓶中并加盖；,1号操作工；用不锈钢容器将胶囊装移至震动式输送带。,2号操作工；监控重量显示器，发现有重量不合格时，补充产品。,3号+4号操作工；完成塑料瓶加盖，并检查标签位置，产品外观等。由于上料端高于1号操作工的肩部，需要将不锈钢容器举到头的位置才能将胶输送带，造成少量胶囊掉到地板上，输送带侧面挡板螺丝脱落，造成部分胶囊撒落在2号操作工工作区域。现场发现的问
题
快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题
：2号操作工看到地上撒落的胶囊，捡起来并丢弃到车间的垃山于包装机运转较快，2号操作工来不及更换新手套就乂开始向重量不足的产囊，已经被污染的手套与产品有直接接触。我在每次培训最后，都会发给学员一份问卷。我发现至少有超过30%以上的学员都提到了这个案例练习对他们思考问题的影响。案例1的情景是一次真实的现场参观。当我看到2号操作工脚下有一些胶囊时，我站在参观走廊等了近20分钟，观察会发生什么？参观走廊在二楼，包装间在一楼，而且除了1号操作工，2、3、4号操作工背对着参观走廊，2号操作工一般看不到参观走廊上的人。我注意到，地上的胶囊基本上散落在2号操作工的周圉，产生的原因主要是震动传送带的挡板失修，胶囊从传送带与扌当板之间的缝隙中掉出来的。上料的1号操作工的个头不到160公分，手臂要举过肩部，才能用容器将胶囊倒入储料罐，然后胶囊经过震动传送带进入灌装机。但如果1号操作工长时间工作，因为人体工程学不合理（人体某一部位过度疲劳），也会造成抬举容器位置不够，而使部分胶囊洒落到操作台上，并有可能掉到2号操作工周围。我在以前的文章中，曾经总结过分析问题的5个层次；1操作性问题，2流程问题，3
制度
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问题，4机制问题，5系统问题。我可以用这个5层次问题，分析其原因。先分析为行手消毒那就只或由3施就是制有了交人、机、料、什么会有胶囊掉到地上，再分析为什么2号操作工捡起地上的胶囊后，没有进或换手套，就接着处理产品。第一层次；操作性问题分析到原因是由于2号操作工食品安全意识不够，纠正预防措施是培训教育，看到了第一层次。第二层次；流程问题分析到原因是没有清洁流程，或将清洁流程改进为，等停机后才能清洁地面，号或4号操作工来处理洒落的胶囊，减少与产品直接接触的机会，纠正预防措订（修改）清洁程序，并给所有操作工进行培训。笫三层次；制度问题分析如果没有胶粪掉到地上，也就不需要操作工去检掉到地上的胶囊，也就没义污染的可能性。纠正预防措施是，凡发现有胶囊掉落的地上时，马上通过法、械的方式备保养项手套就马上比如胶囊破2号操作工以是不得已作，他会在不能将设了。如果理胶似意识问行微生物环（4M+1E）分析根本原因，如；根据人体工程学重新
设计
领导形象设计圆作业设计ao工艺污水处理厂设计附属工程施工组织设计清扫机器人结构设计
操作平台，或用机替人工操作。设备维修采取“我用我修”的制度，像螺丝脱落、设备润滑等设口，山设备操作工完成。笫四层次；机制问题我为什么当时在现场会呆20分钟，等到2号操作工捡起地上的胶囊，没有换处理产品？因为我知道与另外三位操作工相比，胶囊对他工作影响是最大的，损后，其中的液体造成地滑，清洁起来也非常困难。从趋利避害的角度看，最快的速度捡起地面的胶粪，没有更换手套（或手消毒），然后马上投入生产，而为之。我们可以假设；2号操作工看到设备有故障，地面的胶囊已经影响他的工每日班前会向主管反映，但可能维修工有更重要的工作，或零件没有备货，暂时备修好。如果主管让2号操作工先别着急，那他就会用自己的方法解决自己的麻烦能够分析到这个层次，那么自然就会到笫五层次，系统问题。笫五层次；系统问题既然2号操作工是在主管没有考虑自己的利益，而用自己利益最大化的方式处囊，这种行为就不是第一次。那如果管理人员（包括内审、外审）发现这个看题时,就要从风险的动态性分析这一行为可能造成的结果。首先要扣留这批产品，进评估。对2号操作工、地面进行微生物评估。如果包装间有环境监控
计划
项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载
（应该有），要对至少一个季度（最近）的微生物结果进行分析，看是否有异常。对未来一个季度的环境监控计划进行修改，增加频率，或增加取样点（如2号操作工的手）。对刚刚过去的一个季度的成品微生物结果进行确认，看是否有异常（所谓的异常不仅是指超出指标，也是指波动异常）。纠正预防措施还包括；流程改进（见上），制度修正（见上），问题通报（培训、教育）。最后要保留"系统问题”中提到的分析结果，形成
报告
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。许多企业困惑于“为什么总是陷于简单问题总是重复发生？”就是因为将产生问题原因归为"员工意识”，在分析问题时，只是到了"操作性问题”这个层次。这就是为什么我在培训中，每次都在强调；发生问题、分析原因、提出纠正预防措施时，请将“员工意识”放在最后一位，如果放在笫一位，那就是主管在推卸自己应负的责任
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