冠状动脉性心脏病介入诊疗
护理
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急诊科冯芬2015-5-18什么是心脏介入手术？冠心病被称作“人类健康的第一杀手”，其发病率呈逐年上升并年轻化的趋势。冠心病是供应我们心脏血液、营养的冠状动脉出现了硬化、狭窄，血流不畅，心脏的“营养供应线”濒临阻塞，进而出现心绞痛，心肌梗死，甚至危及生命。心脏介入手术包括冠状动脉造影术、PTCA支架术、二尖瓣球囊扩张术、射频消融术、起搏器植入术、先天性心脏病介入治疗、冠状动脉腔内溶栓术。而支架手术就是在我们的大腿根或者手腕上通过血管穿刺技术，逆着我们的血管，把心脏支架放入我们的冠状动脉里面，然后在合适的位置把它释放出来，撑起狭窄的血管，从而恢复冠状动脉的血供，达到改善症状、“起死回生”的目的。心脏支架手术，是最近20年来开展的改善冠心病引起的心肌供血不足，心脏动脉阻塞的新技术。 心脏支架手术心脏支架手术的优点与心脏外科手术相比心脏介入手术具有明显的优势：1、手术创伤小只须局麻。2、手术时间短（如冠状动脉造影只需30分钟左右）。3、患者承受的痛苦轻(因血管内及心腔内无痛觉神经故患者术中不会感到疼痛只是在穿刺血管时会稍有疼痛其程度相当于打针时的感觉)。4、手术安全性高术后恢复快（一般术后卧床10～24小时即可下床活动常规应用3天抗生素预防感染后即可出院）费用相对较低疗效立竿见影不影响病人接受手术治疗的机会。由于该检查与治疗属于创伤性检查
方法
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，容易引起多种并发症，因此加强护理工作对预后起着重要的作用。术前护理1皮肤准备 术前1天嘱患者沐浴，不能自理者要给予协助。然后备皮：范围自下腹部至大腿上1/3和外阴部。操作中注意保持局部清洁，勿伤及皮肤。与病人及家属沟通、交谈，讲解手术的必要性，治疗效果及风险，手术的有关知识，回答病人及家属的疑问。进行呼吸、闭气及床上排便训练，保证患者手术前夜充分休息。术前护理2：碘过敏试验（一）口服法口服5％-10％碘化钾5ml,每日3次,共3天,观察结果.（二）皮内注射法取碘造影剂0.1ml作皮内注射,观察20分钟后判断试验结果.（三）静脉注射法取碘造影剂1ml（370mg/100ml的碘帕醇1ml）,于静脉内缓慢注射,观察10-15分钟后判断试验结果.如无异常感觉即为阴性，如出现恶心、呕吐、心慌、胸闷、呼吸困难和荨麻疹等过敏反应，应立即向医生报告，然后根据医嘱对症处理,并给予地塞米松10mg、异丙嗪25mg肌肉注射，术前护理3完善各项检查和准备查看各种检查项目是否齐全，包括血／尿常规、肝功、乙肝五项、肾功、心肌酶、出凝血时间和心电图等。询问病史，了解患者有没有高血压，糖尿病，脑出血及消化道溃疡近期出血史，了解心肺及外周静脉搏动情况。术前护理4物品及药物准备物品准备：常规准备手术包。准备临时起搏器；认真检查心电监护仪。药物准备：常规药物有生理盐水、造影剂、利多卡因等。并常规准备各种急救药品:如硝酸甘油、肝素和碘过敏时急救药物等。遵医嘱给予抗凝剂如阿司匹林、波立维等。按时带好病历送病人到介入室。5在左上肢建立静脉留置针通道术后护理1做好术后护理的准备患者离开病房后，要做好床单元的准备工作，使患者回病房后有一个安静舒适的休息环境。同时做好急救药品及器械的准备，备好急救药品及除颤器，以备急用，预防意外发生。术后护理2术后护理患者回病房后，与导管室医护人员交接伤口以及术中情况，立即给予心电监护，吸氧。密切监测心律变化，发现心律失常及时处理。①心电监护：给予床边心电图检查，对冠心病介入治疗后所有病人均需心电监护12h以上。心电监护包括对心率、心律及S-T段监护。 ②预防造影剂不良反应：手术后鼓励病人多喝水并少量进食，24h内尽量不吃高蛋白饮食以利于造影剂排泻。静脉补液补充足够的循环血量，稀释造影剂，减小对肾小管细胞直接毒性，预防造影剂肾病。③体位及休息：密切观察患者的生命体征，告知其术侧肢体应制动8h～12h，卧床24h。对确诊为冠心病，尤其是已发生心肌梗死者，应绝对卧床。④加强生活护理，协助床上进餐及大小便。术后护理：穿刺部位的护理桡动脉穿刺途径：术侧肢体的血运情况：1、术侧肢体抬高，避免下垂。2、严密观察穿刺部位敷料有无渗血及指端的颜色、温度饱和度、定位置测腕围并记录，若患者诉手发麻、胀痛、手肿胀，手指颜色青紫，提示包扎过紧，可调整松紧度，若穿刺部位敷料渗血或出现皮下血肿，提示包扎过松或位置不正确，应该及时调整或者重新加压包扎。术后监测前臂臂围，如果在短时间内臂围突然增大，提示有皮下血肿或静脉回流障碍的可能，立即寻找原因并给予针对性的处理。3、嘱患者注意腕关节制动，保持穿刺部位的干燥、清洁，防止再出血或穿刺部位的感染。术后护理：穿刺部位的护理股动脉穿刺途径：动脉鞘管的护理：1、密切观察下肢动脉搏动、静脉回流、下肢皮肤色泽、温度及两下肢活动情况。拔管后用手或器械压迫股动脉穿刺点上方，阻断动脉血流20min使血栓形成而达到止血，然后用纱布压迫，弹性绷带包扎，沙袋压迫止血约12h。拔管后如无出血，12h后可向健侧翻身或平卧位，24h后解除绷带。如有血肿延迟12~24h解除压迫。2、手术后保持平卧，限制患肢活动以防鞘管脱落及出血；密切观察伤口敷料有无渗血，伤口附近有无瘀斑或皮下血肿，严密观察患者术侧足背动脉搏动情况和术侧肢体皮温颜色的变化，指导术后24小时内咳嗽、打喷嚏时应轻轻压住腿部伤口，以免震动引起疼痛或出血。术后护理：失眠的护理失眠的主要原因为术后常规绝对卧床休息导致的不适、环境因素、精神心理因素等。
措施
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：卧床期间严格按照术后活动方法指导患者活动，同时于患者腰背部垫软枕，腰部按摩等，及时解决患者排尿困难及其他不适，医护人员应热情、周到，操作熟练，做到“四轻”，向患者介绍环境及各种设备的作用及必要性，保持环境安静舒适，限制探视人员，关心患者，及时掌握患者的心理需求并及时解决。术后护理：认真执行医嘱术后按医嘱给予各种药物。同时应用抗生素3d～4d以预防感染。术后给予抗凝及抗血小板治疗，口服波利维150mg，每日1次，阿司匹林0.1g,每日三次，预防血栓形成和栓塞等并发症。病人必须坚持长期服药，服药一定要听从医生的指导，以化验结果为依据调整药物剂量，千万不能草率停药。术后护理：术后常见症状的护理①术后并发急性血管闭塞，冠脉内血栓形成或急性心肌梗死（占1%~2%）。及时检测心电图有助于及时发现病情变化，需要急诊冠脉造影确诊及急诊再次PTCA才能治愈；②术后卧床时间较长会出现难以忍受的腰背部疼痛、周身不适，可以在不改变体位的情况下局部按摩，对无出血并发症的病人床上活动及下床后逐渐加强运动等即可完全缓解；③卧床后肠蠕动减慢会出现腹胀。可以腹部热敷、顺时针方向轻轻按摩，必要时肛管排气或局部导便；④如床上排尿不畅，给予下腹部热敷、轻轻按摩、温水冲洗外阴部。必要时给予导尿，预防尿路感染。术后护理：术后活动时间下床前应先检查患肢穿刺部位，病人下床时间要根据病情，急性心肌梗死行介入手术病人因部分心肌坏死需较长恢复期。一般术后第1d可坐起在床上活动，第2-3d酌情床边活动，4~5d下床活动，但病人出现心率失常、心源性休克、心衰等并发症时，则需要术后5~10d下床。心绞痛病人术后拔管无渗血及血肿者术后24h即可下床活动，但应观察下床活动后患肢是否出现疼痛、出血或血肿。
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